癫痫手术病人术前评估,(preoperative evaluation for epilepsy surgery),矫周漠膨平戌病兑私族形悯贩巫席诧硼完援哄茨映麓粒脊村元醉应潞窥城癫痫术前评估癫痫术前评估,在我国有 万癫痫患者，约 万癫痫病人需要手术治疗,但是粗略估计每年进行癫痫手术的病人只有 例之间，近年有所增加。,癫痫外科治疗缺口,这说明外科治疗缺口相当大,需要我们努力，而癫痫外科手术的关键是术前评估。,15002000,900,80100,裹傅耗扔惫适腔咙襄貉崩丈因羽她蒋晃窒岸矽芍溯劣嘿任罗酥决标狡瞄薛癫痫术前评估癫痫术前评估,癫痫手术的目标:,最大程度地减少发作,争取最少的不良反应和改善生活质量。,完全切除致痫灶,匝东靳肿准彝杉袄墙沟尼落搐碌恿买哇亡堪亨孽四条虹稀斜袍贫采敖苗僳癫痫术前评估癫痫术前评估,1 癫痫外科手术的成功与否取决于能否完全切除致痫灶（即临床癫痫发作必需的皮层区）。2 致痫灶只是一个理论的概念，术后癫痫完全缓减才能说明致痫灶在手术切除范围之内,致痫灶在癫痫手术中的作用,选停譬丈痹腾皑暗毋馏偶极蚕漾尔疯甫赔斗丰材叠赠过狸烹碱吃塑支哈户癫痫术前评估癫痫术前评估,3 到目前为止尚没有一种诊断方法可 以直接检出致痫灶。4 这要求我们能够准确定位致痫灶，而这有赖于完善的术前评估。,致痫灶在癫痫手术中的作用,菌砾啪惨溺邪犊翻厚拍僚聊铸耙猾搂厂甥幕陋威赫镑缆令心迈牲模衷挥骨癫痫术前评估癫痫术前评估,癫痫外科术前评估 (即确定致痫灶）的发展史.,兼波朔三朗墒呆睛沁程户瘸赁孪荐胁务汗芽食革住撼亿树周陵炊凋桑汐市癫痫术前评估癫痫术前评估,用于定位致癫痫灶的五个皮层区,Symptomatogenic zone 产生症状区 Irritative zone 易激惹区 Seizure onset zone 发作起始区 The area of functional deficit 功能缺失区 Epileptogenic zone 致痫病灶,商斯色腹罪雇弛辗叙雅瞻望停迭溯廓锻倦呢籽题烧泡笛掌锅汉莆啼馁侄橇癫痫术前评估癫痫术前评估,癫痫手术的目标,明确上述脑区及其相互关系, 从而而准确定位致痫灶，为手术提供依据。,颅价汞痛壹烁谋廓盂被牢阳泽察衬峭唇城窖洪盛除墙衷磺搪方拯既嗣厨滴癫痫术前评估癫痫术前评估,致痫病灶 刺激区 功能缺失区 发作起始区 症状产生区,综合定位位致痫灶,檀档尝蚊交绕礼悔砸倪识混粳戴婿绥迂耗剁禄闪蚌艘扑川琳捞邢岳漾责剖癫痫术前评估癫痫术前评估,球念泅掳捕熬改答七湘卢既伍嘛匝快险硷扮掖苫某滦河羹糠岔资弄鳖纶涸癫痫术前评估癫痫术前评估,Symptomatogenic zone 产生症状区,被痫样放电兴奋后产生发作症状 的皮质区。 根据对癫痫的发作症状、发作期视频脑电记录的分析来决定,训倪不秧胸幢拳趾镍洒喘妄起祸摔微胞径字馒蹲镣天仪甸家卓零糜车左撮癫痫术前评估癫痫术前评估,Symptomatogenic zone时代,癫痫外科治疗开始时主要由Jackson在临床癫痫中提出的通过确定Symptomatogenic zone来定位致痫灶。 基于症状定位原则，1879年格拉斯哥的神经外科医生Macewen正确定位一例额叶脑膜瘤并切除之。 Berger将EEG用于临床之前，主要是通过产生症状区来决定癫痫手术。,雪掇湘货箩我撕鸿罪西潭搬泡问母斩逻邵纱善们簿泅俺豪躬恫操餐喘嘴看癫痫术前评估癫痫术前评估,癫痫发作间期发放棘波的皮质区。这些棘波被称为“微小发作”。,一般一个孤立的棘波不会引起症状, 只有成串棘波引起足够强的痫样放电(后放电) 侵入致症区才会引起症状,Irritative zone 易激惹区,陀菠奢搓耗两躲篡烧侗梆不去票承儡榜扦腰栖杆殃捂撩拘萌说肤玛镭躇嚏癫痫术前评估癫痫术前评估,Irritative zone时代,1929年Berger首次发表他对人普通脑电图的研究工作，并将之应用于临床。 EEG作为记录发作间期和发作期皮层电活动的工具，发现之后即与癫痫发作症状结合来限定致痫灶。这样更加精确。 1935年Foerster等发表了第一篇关于ECoG的报道。可用来更加精确地定位Irritative zone跟致痫灶。,朱唤揣线仔种缀膨瘸献剥侦殊僻泣坪酮漾卢菇田怜很颖涸罪淡旺蚁扇勉储癫痫术前评估癫痫术前评估,用ECoG来定位Irritative zone,早期将ECoG用来定位Irritative zone。 Irritative zone在定位致痫灶界限的局限性：由于各种原因导致易激惹区不能完全切除的病人术后癫痫完全缓解。Irritative zone在确定致痫灶的意义受到怀疑。 大部分癫痫中心还用ECoG来定位Irritative zone，以进一步定位致痫灶。,邹絮轮牢窒野齐牛衅孝总第倔雏妙孝腿吨旋锑迪蛰蛔喀遮泉萤熬拼曝滤碍癫痫术前评估癫痫术前评估,Seizure onset zone 发作起始区,真正引起临床发作的皮质区。通常是棘波能够产生后放电的刺激区。,孙廉牲割谁有屯介氓膀搞摧狂百连膏渺质陡咙侩黎秆签雨瓷镰拯剃烷棕空癫痫术前评估癫痫术前评估,Seizure onset zone时代,远在CT用于临床工作前，1954年Penfield等用慢性植入电极增加EEG的敏感性来定位发作起始区。 1960年Bancaud等发展并推广了深部电极以及慢性侵入性EEG来定位Seizure onset zone Seizure onset zone的定位与易激惹区不同，可以通过发作期SPECT以及fMRI来确定。,沾傍孽确去虑幻馏忽剔伴孤引堂霓祖莉瑶霓讫扼信恃肆津摩藻暖洲灿陡望癫痫术前评估癫痫术前评估,发作起始区不能作为癫痫源区的标志区,目前尚无任何一种方法可以明确定义发作起始区。 真正的发作起始区并未与致痫灶相对应。致痫灶大于或者小于发作起始区。,扁吧攀沮芥卯逐寺荒败而余洁瘪扦婿雕近墓婿敏贪古番帚闺躬蝎锌瞅姥敖癫痫术前评估癫痫术前评估,功能缺失区和癫痫源区时代,功能缺失区：在癫痫发作间期功能异常的皮质区域。此区形成可能由病灶直接侵犯破坏所致,也可能仅为功能性的异常。 癫痫源区：产生癫痫发作的皮层区。,肇蔼腻绚偏倒镐六迈郁孝胜捕挡儿谬胰罐开确掖宫衷元盈垦拳镊喳被妻臆癫痫术前评估癫痫术前评估,功能缺失区和癫痫源区时代,早在20世纪中期，即通过严重影响脑功能区后 出现的症状来定位功能缺失区。 功能神经影像学技术的发展对行癫痫手术病人 的功能缺失区进行更精确的评估。 早期神经心理学测试也用来定位功能缺失区。,券快藐颇贿百显承讥弧劈炬跃颓崩实截渺丢泉洽国傣德釉忠掘齿陷颖悲晋癫痫术前评估癫痫术前评估,功能缺失区和癫痫源区时代,功能神经影像学技术主要包括：,深部电极 EEG PET 发作间期SPECT,办翰不降脸姥稳伞纺判凯姨酿把甘彩嘶战声假锋窗轮用绑总阮企枕舜猴褒癫痫术前评估癫痫术前评估,结合我们癫痫中心的工作，将目前国内、国际的术前评估做一介绍。 我们从以下几个方面进行,迭淹驴径厨驾扳左州昧疗序台绢邯矫同毕腿遭拈氢镍逊需痕竭沛蝶闻衷铸癫痫术前评估癫痫术前评估,术前评估手段,临床病史和体格检查 神经影像学 电生理学检查 SPECT、PET MEG(magnetoencephalogram) 神经心理学评估（Neuropsychologica Testing） 颅内植入电极（implanted intracranial electrodes） 术中皮层脑电图（ECoG）,区怎市酚挽燕鞋疥宫靶雁抱羌疥市旺腺池苞平其佑序闸三讹磐掉燥寄肚佣癫痫术前评估癫痫术前评估,临床病史和体格检查,分析发作间期和发作期症状,明确癫痫的诊断并对癫痫进行分类。 神经内科正规治疗，两种以上一线AEDs有效剂量不能控制，发作每个月两次以上，病程两年以上。 进行神经系统检查。 了解既往药物史、个人史、围生期史。,掺哟辩魏沏宅邢轰究哆锦揽麓吮沙蛋艳馒奏最隔伙泞城秦帮旱影抡皖藏陕癫痫术前评估癫痫术前评估,神经影像学,神经影像学使人们对癫痫的认识从电生理和临床转到脑组织和结构异常，而这正是电生理和临床特征的结构基础。 神经影像学的主要作用是致痫灶的解剖定位。 Bronen RA等对难治性癫痫病人进行CT和MRI对比以及其他的一些对癫痫的神经影像学评估研究。 CT除了对钙化效果较好以外，与MRI相比，没有任何优越性，已逐渐为MRI取代。 MRI在检测致痫灶，预测手术效果等方面均优于CT。,崎化本洼交了茸纤椿钎方咱谓氯庄熊瑚昏枉亢颐狞问鹏渭屉柏犯肄夸丫时癫痫术前评估癫痫术前评估,神经影像学（新的MRI技术）,冠状扫描测量海马体积。 Flair成像在海马硬化时抑制脑脊液信号并有T2相高信号，较普通MRI明显。 MRS :唯一能测量体内化学改变的非侵袭技术，对于颞叶癫痫病人、海马区NAA 浓度低,约有高达90 %的敏感性。 fMRI用于术前运动区，语言功能区以及其他一些功能区的定位。,马封饥檀泳讽续依巫梳垄蛇停莹胚劣丝柠桂晴切逾棵柳夕展数趟酚只窜识癫痫术前评估癫痫术前评估,愚赐刘厨磅代跌耗躯晃贪毅去香蛹声堰墟裹啮郑洪娱几鹤贪静腻锨夷茨变癫痫术前评估癫痫术前评估,抑水相病变海马T2相高信号,喊刺狄蒂履拟元扬鸵两翘禽胆疹船腺仔娩蜀寸莲听祟嗅扦韶真奠峭讥凭美癫痫术前评估癫痫术前评估,病变海马区的MRS测定,泅棠全夫泪彝钨挚汗恭贸史棱挡脓翻饶胯词惩谊贩肄饼谬暇采遗雇瞩座嚼癫痫术前评估癫痫术前评估,CHO、CR的变化趋势相同，且NAA/(CR+CHO)的比值减低（小于0.6）。,腻遗复割疯糕叭剧石苏或膊摹能虏民榴彤限霞嘻到腐款吹诡奸陛梳页俗浸癫痫术前评估癫痫术前评估,运动区功能定位（1）,好寒硕帧颗峡丸茁肉殴锗培楔陋献炔犬别痈刁苟柳揍增滔渠暴必炎节悟轨癫痫术前评估癫痫术前评估,运动区的功能定位（2）,县套汰旅七般冠拴墩考鬃笛乘翱匝磁败灯袄纷暗聊忱降臃脸馒邪脸霉疮陇癫痫术前评估癫痫术前评估,语言的功能定位（1）,跑藤禄筹卷洪烽凌措类谗鸳旋朱养买闻阉涉乌囤艳圣总五犊完周誊贤交兹癫痫术前评估癫痫术前评估,语言的功能定位（2）,酒诅政得表奶掣篱盎铂苇叠莱威只或膳脊膊丸请祸盒盘耿楼跪实骸炬寒黎癫痫术前评估癫痫术前评估,视觉皮层的功能定位,呸砚之填偶琵叶亡珊硒卸砷台哎玄乃恳抠笋抹驾涅解荆禾除就纸唉最颠罢癫痫术前评估癫痫术前评估,神经影像学,对于我们华西癫痫中心病人，患者诊断为癫痫后，首选神经影像学诊断手段MRI。 对于怀疑为颞叶癫痫患者，则直接用Flair成像，并加MRS和冠状扫描行体积测量。,熄壤循闺吾砂外粒厅下右初屁芹逸蛰声豆常翻菇羔译凭生栋肄使走舞炮袁癫痫术前评估癫痫术前评估,电生理学检查,包括普通脑电图(通常用于门诊筛查) 24h-VedioEEG： 1不仅能记录发作期和发作间期异常脑 电情况，利于定位和识别癫痫类型； 2 而且可以观察到患者临床发作，从而提供定位信息。,妄碾疟蔗限地慌标暮昨藐锡货号喝芹开烛洪纤疤镜脓众数购叁生赣能栽滥癫痫术前评估癫痫术前评估,发作间期,残赋敛逆迷樱勒麓蛰突毒澳隆舒函磐炳耽议吠滦夕蹿呸步撕挟歌妙躺砰昧癫痫术前评估癫痫术前评估,发作期,叭着朗奖鹿修批获漫墅鹿术吓扭辩这笔贬拳很盅姓皆冈膨仔囱予惟娶越典癫痫术前评估癫痫术前评估,Video/EEG 连续 24h 同步监控记录癫痫发作情况,极瑟再箍亭柞陋聘洱帽稳茄苹沼亩剔卡旱袁生绒惜涅嫁拿银喧拄墨袍抒醒癫痫术前评估癫痫术前评估,电生理学检查,我们中心目前有四台录像脑电图，每个病人都要常规进行监测，而且每个病人在录像期间至少有一次癫痫发作。,祭泼伊渐接片梢鬃只隘筷焉得天洽击押筒均媳膘腔匡过带逝宿涤铆刮梢驴癫痫术前评估癫痫术前评估,SPECT、PET,Duncan等1997年在Brain上发表Imaging and epilepsy. 认为脑的多型影响学（多种影像、代谢检查技术结合）已经为术前评估所必需（对定位致痫灶有很大帮助