不孕不育症,前言,不孕症是涉及全球各个地区生育年龄男人和女人的问题，不仅涉及到每个婚姻、家庭，也同样是世界性的生殖健康问题。 在当今，计划生育已逐渐成为人们生活中的一种方式，而与此同时，人类也正在日益关注自身的生殖健康，每一对健康夫妇的 生育权利和得到健康孩子的要 求，使不孕症研究正在逐渐成 为一个紧迫和日益引起人们关 注的问题。,不孕症的流行病学,世界:占所有已婚夫妇的 8 -15% (约为5 8千万对夫妇),中国:占所有已婚夫妇的 10% 左右,不孕症的流行病学,阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。据调查不孕属女性因素约占40-50;属男性因素约占30-40，属男女双方因素约占10-20。 主张把夫妻双方作为一个生殖 单元看待，同诊同治,不孕症的流行病学,排卵原因（25%-30%） 盆腔原因（30%-40%） 男性原因（30%-40%） 免疫原因（10%-20%） 不明原因（10%-20%）,不育对家庭和社会的影响,家庭不完善 33.7 % 有心理压力 46.3 % 影响夫妻关系 13.0 % 导致离婚 2.8 % 影响性生活 1215 % 有自杀念头 7.6 % 家庭藐视不孕患者 8.4 %,不孕与年龄的关系,年龄 不孕（%） 20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0 45 87,不孕症的概念,不孕症：夫妻婚后性生活正常，未避孕，1年或1 年以上而未妊娠。 原发不孕：夫妻婚后性生活正常，未避孕，1年或1年以上从未妊娠。 继发不孕：既往有妊娠史，未避孕，1年或1年以上未能再妊娠。 妊娠荒废：一对夫妇能受孕，但不能生育活婴，如习惯性流产。,妊娠应具备的条件,男方必须产生正常的精液，含有足够数量、发育和活动力正常的精子，以及有通常的管道，通过正常的性生活进入女性阴道穹窿部。 女方必须产生成熟的卵子，并能从卵巢排出，靠输卵管伞端的拾卵作用进入输卵管。 排卵期阴道穹窿部的精子能够穿透宫颈粘液上行，经子宫腔进入输卵管。在壶腹部与卵子相遇并受精。 受精卵必须被定时送入子宫腔，并能植入成熟的分泌期子宫内膜，子宫为受精卵提供 营养，使其进一步发育。 这些条件其中任何一个环节出现问题，都不能成功妊娠,男女双方的正常生殖功能依赖于两个因素,正常的生殖器官结构解剖 良好的生殖器官功能生理功能,正常精液的基本指标（WHO第四版）,量：26ml，pH：7.27.8，体外液化时间60%，动力A级25%或A+B50%，白细胞1106ml.,不孕不育的病因,不孕不育的病因,影响卵巢正常排卵-排卵障碍 精液及精子质与量的异常-生精障碍 卵子与精子不能在输卵管内结合成为受精卵或受精卵 不能进入子宫腔内正常着床、发育-受精及胚胎发育 障碍,生精障碍,原因： 1、遗传因素 2、内分泌因素 3、感染因素 4、理化因素 5、精索静脉曲张 6、免疫因素,生精障碍,遗传性疾病：细胞遗传学研究已经证实，男性因细胞遗传异常所致不育占2%21%，其常见原因为：性染色体异常、常染色体畸变、减数分裂染色体异常、支持细胞综合征及遗传性酶缺陷等。 （1）性染色体异常：克兰费尔特（Klinefelter）综合征，又称原发性小睾丸症，最常见的染色体核型为47，XXY.多一条X染色体，另外还有嵌合体核型。本综合征为原发性睾丸功能低下症中最常见的，以睾丸曲细小管发育不良及间质细胞功能减退为主的综合征。另外还有XYY综合征、XX男性综合征等，都有不同程度的生精障碍。,Klinefelter染色体核型,XX男性综合征46，XX， 男性，小睾丸，无精子,生精障碍,（2）常染色体畸变：分为数目畸变和结构畸变。 数目畸变：人类体细胞染色体为46条，称双倍体，多一条称三倍体，少一条称单倍体，都属于数目畸变。 结构畸变：是染色体发生断裂又粘合起来的结果，因而发生易位、倒位、环形染色体、染色体缺失等畸变，从而引起不同程度的生精功能障碍和女方习惯性流产。,生精障碍,2. 内分泌异常：男性的正常的生殖过程在内分泌学上依赖于具有正常反应的下丘脑垂体睾丸和附属性腺的存在，并受促性腺激素释放激素（GnRH）、促性腺激素、睾丸酮及其代谢产物等激素的协同调控。下丘脑垂体睾丸轴组成一闭合性负反馈调节机制，是维持正常生殖功能的主要调节机制，任何一个环节发生障碍，都是男性不育症的原因。其它一些内分泌腺轴，如肾上腺和甲状腺也可通过改变下丘脑垂体睾丸轴的功能而引起不育。,下丘脑垂体睾丸轴,下丘脑-垂体-睾丸轴,下丘脑 GnRH 垂体 FSH LH 曲细精管 间质细胞 支持细胞 精子细胞 睾酮 抑制素 精子,生精障碍,（1）.先天性下丘脑垂体疾病：其引起的男性不育症主要表现为继发性性腺机能减退症，或称促性腺激素分泌减少型性腺机能减退症。 如： Kallmann syndrome，又称性幼稚嗅觉丧失综合征，为先天性促性腺激素缺乏引起性腺发育不全，同时伴嗅觉丧失或减退的遗传性疾病。 选择性LH缺陷症，又称生育阉人综合征，为下丘脑病变，表现为选择性LH缺乏而致性腺功能低下 。,生精障碍,（2）后天性下丘脑垂体损害 下丘脑垂体的某些后天性病变，如肿瘤、炎症、创伤、放射损伤、系统性疾病以及药物等均可影响下丘脑垂体的功能而导致不育。 如：肥胖性生殖无能综合征，上述原因累及到中央隆起部到丘脑下部的腹内侧核影响促性腺激素的正常分泌，生殖腺不能正常发育和产生性腺激素，使第二性征发育不完善，且无生殖能力，又因无饱腹感，食欲增加，脂肪代谢紊乱导致肥胖。,生精障碍,（3）睾丸疾病：其引起的男性不育症为原发性性腺功能减退症，或称为促性腺激素分泌增多型性腺功能减退症。如： 克氏征、单纯支持细胞综合征、隐睾、无睾等先天性睾丸疾病。 隐睾：睾丸在胚胎发育期间从肾下方逐渐下移，经过腹股沟管降至阴囊。多种因素的异常，包括遗传、内分泌和机械性因素均可使睾丸停留在下降的途中而形成隐睾。无论是腹腔还是腹股沟，温度都高于阴囊，睾丸的组织学会发生变化，阻碍精子生成，位置越高，睾丸组织改变越严重。,隐睾,生精障碍,交感性睾丸病：据报道，单侧隐睾从出生第二年起，正常侧睾丸亦有损害作用，称为交感性睾丸病。认为可能是单侧隐睾病人在开始就有双侧睾丸发育不全，或由于隐睾睾丸所产生的抗体和体液因子影响正常侧睾丸。,生精障碍,（4）雄激素合成及作用异常 雄激素（T）由胆固醇经一系列酶的催化作用转化而来，引起T合成障碍的酶缺陷可导致男性胚胎在发育过程中男性化不全。碳酸裂解酶P450、17-羟化酶P450和3-类固醇脱氢酶，这三种酶为其他肾上腺皮质激素合成所共有，因此这三种酶缺陷不仅导致男性假两性畸形，而且还引起先天性肾上腺皮质增生。某些药物干扰类固醇的合成，从而抑制T的合成，如安体舒通、大麻、双氯苯二氯乙烷等。,生精障碍,T作用异常： 5-还原酶缺乏常染色体隐性遗传病 ，又称家族性不完全男性假两性畸形 睾酮 双氢睾酮（DHT） 雄激素受体异常 X连锁染色体隐性遗传病，是雄激素受体编码基因的部分缺失 、点突变或受体的mRNA转录过程受损 由于靶细胞对T作用抵抗，以至于男性发育有不同程度的障碍,生精障碍,另外，其他内分泌疾病如：高泌乳素血症、甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病也可导致男性生殖功能和性功能障碍,生精障碍,3、感染因素： 继发于淋病或结核感染的附睾和（或）睾丸炎、腮腺炎合并的睾丸炎，衣原体、支原体等病原微生物的生殖道感染均为男性不育的原因 腮腺炎并发的睾丸炎，在青春期或青春期后发生者约50%，可引起睾丸萎缩、曲细精管透明样变及硬化，生殖细胞缺损而致不育 结核 附睾炎 输精管阻塞 无精症 精囊炎、前列腺炎 液化不良、PH异常、产生免疫抗体，使精子凝集，影响精子活力和数量,生精障碍,4.理化因素 随着现代工业的发展，许多物理和化学污染物不断产生，严重地危害着人类的健康。大量研究证明，许多污染物 可直接作用于男性性腺导致男子不育外，甚至可以诱发精子染色体畸变，如： 金属元素、电离辐射、非电离辐射、杀虫剂等。 电离辐射：接触放射线可使睾丸生精功能受损。由于 睾丸生成精子是一个连续不断的过程，放射线作用于该过程的任何部位 均可导致生精功,生精障碍,能障碍。已经证实，放射线照射剂量小于1戈瑞（Gy）可引起生育减退，23Gy可引起暂时性不育，大于5Gy时将导致永久性不育。 温度：长时间的温热效应将导致生精作用障碍的不可逆变化。隐睾患者精子减少或无精子是睾丸长期处于高于阴囊温度的腹腔内的缘故，长期热水浴、蒸气浴或长期在高温下作业，在高温环境下生活，均可发生精子生成障碍。 营养 ：有些营养物质是男性生殖生理活动所必需的，如缺乏则有碍于性腺的正常发育和精子的生成而致不育。如蛋白质、维生素和微量元素。,生精障碍,另外，烟酒和一些药物对精子的生成也产生不利影响，但存在个体差异，与个体敏感性有很大的关系。 5. 精索静脉曲张：目前已公认，精索静脉曲张可以影响睾丸的生精功能，导致精液异常而不育。其机理为：（1）睾丸温度升高 。（2）睾丸周围的静脉丛血液瘀滞，静脉压升高，新陈代谢的废物不易排出而堆积，有碍精子的生成。（3）睾丸局部血液淤积，缺氧，PH值改变，干扰了睾丸的正常代谢，影响精子生成。（4）精索静脉曲张可损害睾丸间质细胞，影响睾酮分泌。,生精障碍,6.免疫功能异常：男性生殖系统具有多种抗原，但正常情况下不会引起机体的免疫应答产生抗精子抗体（As-Ab），是因为男性生殖系统存在“血睾屏障”和免疫抑制活性物质，一旦血-睾屏障损伤、免疫抑制功能障碍，即可导致免疫反应的发生，产生As-Ab。如：生殖道损伤、感染，输精管结扎、吻合术等。 精子引起的自身免疫反应包括： 体液免疫产生As-Ab，作用于生殖细胞而影响精子的生成，也可以作用于精子而引起精子活动力下降、精子凝集，阻止精子穿透宫颈粘液及,生精障碍,透明带，还可作用于受精卵引起胚胎死亡。 细胞免疫激活男性生殖道的免疫活性细胞，产生可溶性细胞因子，杀伤靶细胞，诱发免疫性睾丸炎或附睾炎。,二、精子输送障碍,生殖器官发育异常：影响夫妻性生活，影响精液或精子进入并储存阴道内。 性功能障碍：阳痿、不射精、逆行射精 输精道梗阻：先天性输精管缺如或闭锁、输精管附睾分离，附睾结核，炎症性或创伤性尿道狭窄，手术误扎或切断等。,三、排卵障碍,卵子是由女性性腺卵巢产生，卵巢的结构和功能异常都可引起排卵障碍 遗传性疾病：主要有两类，一类是性染色体异常，另一类是性腺发育异常。 （1）. 性染色体异常：正常女性性染色体为XX，无论性染色体数目或结构异常皆可影响性腺卵巢分化异常而产生遗传性不孕。 如：特纳综合征（Turners syndrome）,核型45,XO 仅有一个X染色体，为减数分裂时发生X染色体不分离所致。另外还有多种嵌合体，45,X/46，XX; 45，X/46，XY等,Turner综合征,Turner综合征,排卵障碍,临床表现为幼稚型，身材矮小，智力低下，蹼状颈，发际低下等，性腺为条索状，一般表现为原发闭经，不孕。 性腺发育不全：原名混合性性腺发育不全，核型45，X/46，XY 一