1 健康档案管理表健康档案管理表 姓名： 编号： 体检日期年 月 日责任医生 内容检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症 状 / 体 温脉 率次/分钟 左 侧/ mmHg 呼吸频率次/分钟血 压 右 侧/ mmHg 身 高cm体 重kg 一 般 状 况 腰 围cm体质指数Kg/ 锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年体育锻炼 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/ 吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均 支 吸烟情况 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄岁 饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量平均 两 是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒1 是 2 否 生 活 方 式 饮酒情况 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 / 平和质1 是 2 基本是 气虚质1 是 2 倾向是 阳虚质1 是 2 倾向是 阴虚质1 是 2 倾向是 痰湿质1 是 2 倾向是 湿热质1 是 2 倾向是 血瘀质1 是 2 倾向是 气郁质1 是 2 倾向是 中医 体质 辨识 * 特秉质1 是 2 倾向是 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他 / 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 / 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 主要 慢性 病 心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 / 2 血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 / 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 / 神经系统疾病 1 未发现 2 有 入/出院日期原 因医疗机构名称病案号 /住院史 / 建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号 / 住院 治疗 情况 家 庭 病床史 / 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1 规律2 间断3 不服药 1 2 3 4 5 主要 用药 情况 6 康复 指导 方案 1、 2、 3、 4、 3 健康档案管理表健康档案管理表 姓名： 编号： 服务日期年 月 日责任医生 服务项 目 内容 禁忌寒凉 辛辣 酸涩 油腻 海鲜类 适宜补阳 滋阴 平性 清淡 五谷类 早餐 中餐 饮食情 况 晚餐 运动时间运动形式 运动健 身 康复项目频次时间效果评价 艾灸 针灸 生物电理疗 中医检测 伸筋脊疗仪 智能运动康复机 电动起立床 平衡训练台 双杠训练平台 康复理 疗 站立架 血压：血氧：血脂： 有无异常情况： 心里疏 导过程 情况 内容：