幼儿园幼儿入园健康档案表幼儿家长： 您好!本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填写此表。 如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。幼儿基本资料 照片班级_姓名 性别_民族_出生年月日： 年 月 日身分证号码： 籍贯： 省_市 _ 县通讯地址：_ 家庭电话： 父亲姓名： 手机号码：_ 母亲姓名： 手机号码：_ 其它联络人： _ 联系电话：_ 家长是否与幼儿同住一处，请在“”内打: 是 否幼儿健康史 一、你现在的身体状况如何？请在“”内打。 健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病二、你孩子现在或曾有下列病症吗？请在“”内打。 疾 病 类 别发生时间目前状况 心脏病 肾病 糖尿病 癫痫 脑炎 高血压 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 麻疹 水痘 腮腺炎 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它 请注明疾病名称_年_月_日仍治疗中己痊愈 手术史 手术名称：_年_月_日仍治疗中己痊愈 药物或食物过敏史_ 过敏药物及食物名称：_ 其他过敏史 残障者请注明部位及级别：_家长特殊告知事项及要求：二一五年九月 家长签名：