幼儿园幼儿入园健康档案表 幼儿家长： 您好! 本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌 握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动 中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康 动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填 写此表。 如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、 特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。 幼幼 儿儿 基基 本本 资资 料料 班级_姓名 性别_民族_ 出生年月日： 年 月 日 身分证号码： 籍贯： 省_市 _ 县 通讯地址：_ _ 家庭电话： 父亲姓名： 手机号码：_ 母亲姓名： 手机号码：_ 其它联络人： _ 联系电话：_ 家长是否与幼儿同住一处，请在“”内打: 是 否 一、你现在的身体状况如何？请在“”内打。 健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病 幼幼 儿儿 健健 康康 史 史 二、你孩子现 在或曾 有下 列病症吗？ 请在“”内 打。 疾 病 类 别 发生时间目前状况 照片 心脏病 肾病 糖尿病 癫痫 脑炎 高血压 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 麻疹 水痘 腮腺炎 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 其它 请注明疾病名称_ _年_月_日 仍治疗中 己痊愈 手术史 手术名称：_ _年_月_日 仍治疗中 己痊愈 药物或食物过敏史_ 过敏药物及食物名称：_ 其他过敏史 残障者请注明部位及级别：_ 家长特殊告知事项及要求：家长特殊告知事项及要求： 二一五年九月 家长签名：