学生健康档案表学生健康档案表 建档日期： 年 月 日 班主任： 姓名性别籍贯 班级入学年份学籍号 出生日期身份证号 通讯地址家庭电话 父亲手机 母亲手机 爷爷奶奶手机 学 生 基 本 资 料其他联络人 （选其一或多选）外公外婆手机 1、家长是否与学生同住一处，请在“”内打“”： 是 否 2、目前居住：家里 祖父母家 外祖父母家 其他亲友家 其他： 3、是否独生子女: 是 否 同胞人数： 人，其中 兄 弟 姐 妹 4、每天睡眠时间： 小时 最短 小时，最长 小时 家 庭 情 况 5、特殊情况： 你现在的身体状况？请在“”打“” 一般 健康 重大疾病 重大伤害 特殊情况 血型：A 型 B 型 AB 型 O 型 特殊血型 疾病类别发生时间目前状况你现在或曾 有下列疾病 吗？ 心脏病 肾病 糖尿病 癫痫 脑炎 高血压 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 其他：请注明疾病名称 无疾病 年 月 日 年 月 日 年 月 日 仍治疗中 已痊愈 手术史手术名称： 年 月 日 仍治疗中 已痊愈 家族遗传史遗传疾病名称： 药物或事物过敏史： 过敏药物或食物名称： 学 生 健 康 史 残障者请注明部位： 承 诺 本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。 家长签字： 注：注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。