附表 4 国家学生体质健康标准登记卡(初中样表）国家学生体质健康标准登记卡(初中样表） 学 校学 校 姓 名姓 名性 别性 别学 号学 号 班 级班 级民 族民 族出生日期出生日期 初一初一初二初二初三初三毕业成绩毕业成绩 单项指标单项指标 成绩成绩得分得分等级等级成绩成绩得分得分等级等级成绩成绩得分得分等级等级得分得分等级等级 体重指数（BMI） （千克/米 2） 肺活量（毫升） 50 米跑（秒） 坐位体前屈(厘米） 立定跳远（厘米） 引体向上（男）/ 1 分钟仰卧起坐(女)（次） 1000 米跑（男）/ 800 米跑(女)（分秒） 标准分标准分 加分指标加分指标成绩成绩附加分附加分成绩成绩附加分附加分成绩成绩附加分附加分 引体向上（男）/ 1 分钟仰卧起坐(女)（次） 1000 米跑（男）/ 800 米跑(女)（分秒） 学年总分学年总分 等级评定等级评定 体育教师签字体育教师签字 班主任签字班主任签字 家长签字家长签字 学校签章：年月日