复印病历授权委托书 医院： 本人 （身份证号码 ）于 年 月 日 年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的 （姓名 身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字： （手印） 受托人签字 （手印） 年 月 日复印病历授权委托书 医院： 本人 （身份证号码 ）于 年 月 日 年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的 （姓名 身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字： （手印） 受托人签字 （手印） 年 月 日