医疗机构设置选址报告金华市婺城区卫生和计划生育局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： 诊所 ；拟设置医疗机构地址：路号。一、机构选址的依据： 医疗机构管理条例、医疗机构基本标准规定以及金华市医疗机构设置条件的要求，符合金华市医疗机构设置规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。 三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展口腔诊疗工作的需要。 报告单位（签章）：报告人：报告日期： 年 月 日