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.,肋骨骨折,陈能阜,.,解剖特点,肋骨共有12对,左右对称,连接胸椎和胸骨而组成胸廓,对胸部脏器起着保护作用。 第13肋骨较短,且有锁骨、肩胛骨的保护,较少发生骨折;第47肋骨较长且固定,最易发生骨折;第8、9肋骨虽长,但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓,弹性较大,不易折断;第11、12肋前缘游离,也称“浮肋”,较易避免暴力作用,不易骨折。,.,解剖特点,.,.,胸部的体表标志线,.,.,解剖特点,肋骨的骨结构特点是:切面观呈扁平状,中间有一层松质骨,周围是极薄的密质骨。 肋骨头与胸椎构成关节;肋骨结节与胸椎横突形成关节;肋骨头与结节之间的狭窄部位称“肋骨颈”。 肋骨前连软骨,后有关节,肋骨本身富有弹性,有缓冲外力的作用。第1至第3肋短小,又有肩胛骨、锁骨及上臂保护,一般不易受伤,而浮肋弹性更大,不易骨折。因此,骨折常发生于47肋。,.,病因病理,肋骨骨折多见于成年人,可发生一骨或多个肋骨骨折,亦可发生同一肋骨多段骨折。 造成肋骨骨折的暴力通常有四种形式: 1. 直接暴力 骨折发生于暴力直接作用的部位,常呈横断或粉碎型,骨折片多向内移位,易刺伤肺脏,造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。,.,病因病理,.,病因病理,2. 间接暴力 胸廓受到前后方对挤的暴力,往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出,易穿破皮肤造成开放性骨折,如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折,或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。,.,病因病理,.,病因病理,3. 混合暴力 直接暴力使局部骨折,余力未尽而成间接暴力,造成该肋的另处骨折(多段骨折),此骨折常造成胸内损伤。,.,连枷胸(Flail Chest),严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折,使局部胸壁失去肋骨支撑而软化,并出现反常呼吸,即吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤,而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要因素。 如果软化胸壁面积比较大,一般一侧在5根及以上肋骨骨折时,甚或双侧累计大部分肋骨,此时,患者大多需要人工或者机械辅助呼吸,出现被动呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区外突,如果没有辅助呼吸,大多患者很快陷入窒息而死亡,此种外伤应该与连枷胸区别开来,称作“胸廓碎裂伤”。 由于常合并有肺挫伤、肝、肾、脑等复合外伤、诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或者多器官功能衰竭等导致危急临床病症,使得治疗困难甚至死亡,而且死亡率很高。此类患者大多需要胸壁成形手术,目前采用钢丝、钢板、七号丝线、折叠缝合或可吸收肋骨钉固定等手术方法,,.,反常呼吸,多根肋骨双折时,该处胸廓失去支持,吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷;呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出,正好与正常呼吸活动相反,故称为反常呼吸。 可影响呼吸与循环机能,产生呼吸困难、紫绀,甚至呼吸衰竭等严重症状。,.,病因病理,4. 肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折,一般发生在体质弱,骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及,骨肿瘤,长期长期脱钙的病人。,.,骨折类型,单纯性骨折: 不全骨折:多为裂纹或青枝骨折。 完全骨折:多为横断、斜形或粉碎型骨折。 多发性骨折:一骨双折,多肋骨折。 一根肋骨一处骨折,称为单处骨折。 一根肋骨两处骨折,称为一骨双折。 开放性骨折:多因间接暴力或火器伤所致。,.,肋骨骨折诊断要点,1. 患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。 2. 深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加剧。 3. 有明显的压痛或畸形,有时可摸到骨擦音。 4. 胸廓挤压试验阳性:两手分置于胸骨和胸椎,前后挤压胸廓,可引起骨折处剧烈疼痛。,.,诊断要点,.,诊断要点,5. 患者常能指出最痛点,即骨折处。若肋骨骨折合并气胸时,可出现胸闷、气促,伤侧呼吸运动减弱,胸部叩诊呈鼓音,呼吸音及语颤减弱或消失。 6. 胸部正侧、肋骨斜位片或胸部CT、肋骨三维重建可明确骨折部位,对位情况及骨折根数。 7、注意影像学“阴性”之肋骨骨折 注意:小儿肋骨弹力较大,受伤也不易骨折,但内脏损伤可能严重,必须详细检查。,.,肋 骨 骨 折 并 发 症,.,一、,若骨折端刺破胸膜或肺,空气进入胸膜腔可 并发气胸: 1、如胸膜穿破口已闭合,不再有空气进入胸膜腔,则称为闭合性气胸; 2、如胸膜穿破口未闭合,空气仍自由流通,则称为开放性气胸; 3、如胸膜或肺破口形成阀门,吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔,呼气时则不能将空气排出胸膜腔,胸膜腔内压力不断增高,对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大,则称为张力性气胸。,.,二、,4、若骨折端刺破胸壁、肋间血管,肺、大血管,血液进入胸膜腔,则并发血胸。 凝固性血胸 感染性血胸、脓胸 进行性血胸 迟发性血胸,.,血胸 少量500ml:病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅,在膈肌顶平面以下 中量500-1500ml:病人可有内出血的症状,如面色苍白,呼吸困难,脉细而弱,血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱,下胸部叩诊浊音,呼吸音明显减弱,X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。 大量1500ml:病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状,躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱,肋间隙变平,胸壁饱满,气管移向对侧,叩诊为浊实音,呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。 重视生命体体征的观察,不要只关注胸管引流量。,.,并发症,.,进行性血胸判断,1.脉搏逐渐增快,血压持续下降。 2.经输血补液抗休克治疗后,血压不恢复或升高后又迅速下降。 3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定,持续降低。 4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液,但连续X线胸片检查显示胸膜腔阴影继续增大。 5.引流出的血液很快凝固 6.闭式胸腔引流后,引流血量每小时超过200ml,连续3小时以上。,.,三、,第1、2肋骨折:注意锁骨下动静脉和臂丛神经损伤。 下位肋骨骨折:注意膈肌和腹腔脏器损伤。,.,治疗原则,肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分 泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发 症。,.,镇痛,口服:如非甾体类、吗啡类 肌肉、静脉注射镇痛剂:布桂嗪、哌替啶、吗啡等。 也可肋间神经阻滞和痛点封闭。 胸壁固定,.,胸壁固定,少数肋骨一处骨折:可采用胸带固定、胶布固定法,即用胶布固定胸壁,限制胸壁的呼吸运动,减少骨折端活动,可达到止痛的目的。,.,方法是每条胶布宽7厘米,长度比病人胸廓半周长约10厘米,病人坐位,两臂外展或上举,当呼气之末,即胸围最小时,先在前后侧超过中线5厘米处贴紧胶布,由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴在骨折部,而后以迭瓦状(重叠1厘米)向上、向下各增加23条。固定时间约3周4周。,.,骨折治疗方法,多根肋骨一处骨折:当胸部外伤时,迷走神经、膈神经、血管壁的交感神经和肋间神经是传导疼痛的主要途径。 因此对于多根肋骨骨折合并胸内损伤时,可采用颈部及交感神经封闭法来阻止疼痛对机体的不良刺激,使病情好转,有利于对合并症的治疗。 若多发肋骨骨折合并胸内严重损伤者,常使气体交换不良,分泌物不能排除而产生呼吸困难、紫绀等,可使用气管切开术进行吸痰及给氧,改善气体交换,提高呼吸效能。,.,多发肋骨双折:除一般疼痛,因有反常呼吸导致呼吸效能减低,全身缺氧,阻碍静脉回流,严重影响循环,上述方法不能解决反常呼吸,则可采用肋骨切开内固定术,目的是消除胸壁浮动,纠正胸廓内陷。 肋骨牵引术:在浮动胸壁的中央选择1条2条可以吃力的肋骨,在局麻下用钳夹住内陷的肋骨,通过滑动牵引来消除胸壁浮动,重量为0.5公斤1公斤,时间为1周2周。,.,手术治疗,适应症:严重多发肋骨骨折,胸壁塌陷。断端错位明显。开放性骨折。 方法:肋骨接骨板、钢丝内固定等 禁忌症:全身情况差,生命体征不平稳,不能耐受麻醉、手术。,.,合并症治疗方法,合并气胸者,视气胸量,可采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。 对于非进行性血胸者,可根据积血量,在腋中或腋后线67肋间行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术,及时排除积血促使肺复张,改善呼吸功能,减少感染几率。 对于进行性血胸,在积极抗休克治疗后,及时剖胸探查,止血,术后插入引流管作引流。,.,连枷胸治疗,连枷胸的治疗原则:尽快消除浮动胸壁造成的反常呼吸运 动,阻断恶性循环,纠正其产生的呼吸、循环功能不全。 1、控制反常呼吸: 加压包扎固定胸壁软化区。浮动胸壁范围较小,反常呼吸运动程度较轻,有足够自主呼吸能力,不需要机械通气,可应用胸带加压包扎即可。 机械通气-呼吸内固定。经气管插管或气管切开进行控制性机械通气,这是消除反常呼吸、纠正呼吸循环功能障碍最有效的方法。通气时间长,需达到胸壁运动基本稳定。 巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引等方法。此方法操作复杂目前已经摒弃,被机械通气所代替。 2、手术治疗:因连枷胸患者多病情危重,其主要危害为反常呼吸运动。视病情情况选择手术治疗,可迅速恢复胸廓稳定,治疗胸廓畸形。 3、保持呼吸道通畅,给氧,充分镇痛,抗感染,合理补液 4、处理血胸,肺挫伤。,.,药物治疗,预防感染:视病情选择抗生素 祛痰药物 促进骨折愈合的中成药物 止痛 也可选用活血化瘀通络药物,用中药接骨药物治疗,对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛,加速骨折愈合有良好效果。,.,练功活动,固定后轻者可下地自由活动,重者需卧床或半卧位休养,并锻炼腹式呼吸运动,待症状减轻即应下地自由活动,减少并发症 主动咳嗽、咳痰,深呼吸运动。,.,谢谢,
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