学 海 无 涯,胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药等。 一、适应证和禁忌证 （一）适应证 胸腔积液性质不明者，诊断性穿刺以确定积液的性质。 大量胸腔积液或气胸者，抽取积液或气体，以缓解压迫症状。 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确诊断者。 脓胸或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物。 （二）禁忌证 出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。 血小板计数5010 9L 者，应在操作前先输血小板。 体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。 皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。 二、术前准备 仪表端庄，衣帽整齐。 操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的和必要性，取 得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意后在手术同意书上签字。 对精神过度紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因 0.03g。 用物准备 无菌胸膜腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2利 多卡因注射液或 1普鲁卡因（需做皮试）、2碘酒或碘伏、75乙醇、治疗盘、龙胆紫、 酒精灯、无菌收集瓶、三通活塞等。 三、操作方法 体位 椅上坐式（嘱患者骑坐椅上，面向椅背，椅背上放一布枕，两前臂交叉置于 椅背布枕上，前额伏于前臂上）；床上坐式（床上放一小桌，桌上放一布枕，两前臂交叉置 于布枕上，头伏于交叉的双臂上）；半坐卧式（病人上身靠起，举起患侧上臂抱于枕部，以 张大肋间，病重者或抽气时使用）。 选择穿刺点 胸膜腔积液穿刺应选择胸部叩诊实音最明显、语颤和呼吸音消失处进 行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第 78 肋间；必要时也可选腋中线第 67 肋间或腋前 线第 5 肋间。如果是包裹性积液或少量积液，穿刺前应结合 X 线或超声检查确定穿刺方向与,1,学 海 无 涯 深度。胸膜腔积气的穿刺部位应选胸部叩诊鼓音处，通常取患侧胸前第 2 肋间锁骨中线稍外 侧，以免误伤大血管或心脏。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定。 用 2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点处，自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活塞转到与胸腔 关闭处，再将穿刺针从局麻穿刺点缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，示壁层胸膜被刺过， 转动三通活塞使其与胸腔相通，慢慢抽出积液。放液时，助手用止血钳协助固定穿刺针，以 防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活塞使其与外界相通，排出液体（图 4-2）。 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然 后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管 钳夹闭胶管，以防进入空气，尔后取下注射器，将液体注入容器内计量或送检验，欲作细菌 培养时，无菌试管口应先用酒精灯火焰消毒，注入抽出液体，用棉球塞好。根据需要抽液完 毕后可注入药物。,图 4-2 三通活塞模式图 穿刺完毕后，左手食指与中指固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍 用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。 整理用物。 四、注意事项 操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽， 限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。 严格遵守无菌操作规程，避免胸膜腔感染。 叮嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时可让患者以手示意。 若使用三路活塞时，穿刺前应检查其通、闭方向，以便正确使用。,2,3,学 海 无 涯 有靠近纵隔、心脏和大血管附近的局限性积液、积脓者；有严重肺气肿、肺大泡者 ；有增大的心脏、肝、脾附近穿刺者，应严格谨慎穿刺。 一定沿下位肋骨的上缘进行穿刺，以免损伤肋间神经、血管。避免在第 9 肋间以下 穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 操作中要防止空气进入胸膜腔。进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。 若开始抽出新鲜血性液体，应疑为误伤血管，则稍行退针，改变进针方向或拔出穿 刺针改变穿刺部位。 操作过程中应密切观察患者的反应，如出现持续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象， 或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止操 作，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.30.5ml，或进行其他对症紧急处理。 一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液 50100ml 即可；治疗性抽液首次不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿；如为脓胸， 每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细 菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，为提高阳性检出率至少需 100ml，并应立即送检，以免细 胞自溶。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血、输液速度，以 防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。 对脓胸患者，抽脓或冲洗时，避免将脓液带入胸壁造成感染。 恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连 ，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液 5001200ml 后，先用利多卡因 150mg 生理盐水 50ml 注入胸腔；尔后将药物（如米诺环素 500mg）加生理盐水 2030ml 稀释 后注入。嘱病人卧床，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布，24h 后穿刺抽液。如用 粗套管针穿刺安置胸液导管，则在适当排减胸液后注入上述药物，24h 后接持续吸引装置， 在 1130mmHg 负压下持续抽吸 24h，直至每日引流量150ml 为止。,学 海 无 涯,4,