江苏省教师资格申请人员体检表编号： 姓名年龄性别婚否民族1寸近期正面半身免冠照片籍贯现住所联系电话既往病史（本人如实填写）五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左医师意见、签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳 米右耳 米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高厘米体重千克医师意见、签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科血 压毫米汞柱医师意见、签名心 率次/分钟神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其 他胸部透视医师签名：化验检查医师签名：体检结论负责医师签名：年 月 日体检医院意见公 章年 月 日 备 注