1 附件 1 北 京 市 小型微型企业创业创新示范基地认定 申 请 报 告 申请单位： （盖章） 所 属 区： 填报日期： 年月日 北京市经济和信息化委员会制 2 一、基地基本情况 申报单位需在此项详细阐述历史沿革、 经营范围、 人员与组织 机构、厂房场地、基地发展投资等情况，并填写基地基本信息表、 北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表和北 京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单。 3 基地基本信息表 基地名称所在区 基地性质企业 事业 上级主管部门注册时间 主导产业 入驻企业 （家） 主营业务属于主导产业的企 业数（家） 法人代表 营业执照注 册号 职工人数注册资本（万元） 其中大专以上 学历人数 单位网址 基地地址 基地 负责人 电话手机 基地 联系人 电话手机 占地面积建筑面积 基地资产（万 元） （平方米）（平方米） 4 北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表 教育情况专业资质情况 序号姓名岗位 学历毕业院校及专业资格证名称发证机关 在示范基地 工作年限 联系电话 5 北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单 申报单位（盖章）： 单位：万元 序号序号项目名称项目名称具体内容具体内容数量数量原值原值备注备注 合计 6 二、入驻企业和创业团队情况 申报单位需在此项介绍入驻基地的企业以及创业团队的情况，包 括企业和项目总体数量、行业分布、经营时间等，并填写入驻企业项 目名录表。如有知名企业或项目的典型服务案例，可一并在此简要说 明。 7 入驻企业项目名单 单位：万元 上年主要济指标上年主要济指标 销售销售实缴实缴 序 号 序 号 企 业 名 称企 业 名 称法人代表法人代表设立时间设立时间职工人数职工人数主要产品主要产品 是否属于基地主 导产业 是否属于基地主 导产业 注册资本注册资本 收入收入税金税金 电 话电 话备注备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 三、毕业企业情况 申报单位需在此项介绍毕业企业的情况，包括企业数量、行业分 布、经营时间等，并填写毕业企业名录表。如有知名企业典型服务案 例，可一并在此简要说明。 9 毕业企业名单 单位：万元 上年主要济指标上年主要济指标 销售销售实缴实缴 序 号 序 号 企 业 名 称企 业 名 称法人代表法人代表设立时间设立时间毕业时间毕业时间职工人数职工人数主要产品主要产品 是否属于 基地主导 产业 是否属于 基地主导 产业 注册资本注册资本 收入收入税金税金 电 话电 话备注备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 四、基地运营管理情况 申报单位需在此项填写基地的发展规划和战略目标，详述本年度 发展计划和实施方案 ； 阐述运营管理情况，包括治理结构、管理制度、 服务流程和标准等；详细说明产业集聚、创新创业链布局、以及其他 特色和优势情况。 11 五、基地提供服务情况 申报单位需按照北京市小型微型企业创业创新示范基地管理办法 第八条规定，详细阐述提供服务的种类、内容和服务成果，并填写提 供服务情况统计表。提供所服务的中小企业名单及服务评价表。 12 提供服务情况统计表 序号服务内容 若提供该项服 务请打“” 具体服务项目 服务成果（服务企业数、组织活动 次数、促成交易次数等） 第三方合作机构备注 1创业辅导 2创新支持 3信息服务 4投融资服务 5人员培训 6管理咨询 7专业服务 8信息化服务 13 六、其他需要说明的事项 申报单位需在此项说明上述事项以外的其他重要情况，包括但不 限于存在的适用优先考虑的情况、获得政府支持、其他部门认定等。 如无可不填写。 14 申报材料真实性声明函 本单位知悉并保证所提供的北京市小型微型企 业创业创新示范基地申报资料和相关证明文件的真 实性、完整性和准确性，并承担因资料虚假而产生 的后果。 申报单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 日期： 年 月 日