质量管理与持续改进典型案例报告 案例： 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医疗安全不良事件”上报医疗质量与安全持续改进委员会会 二、P1:分析影响因素及主要因素患方因素入院时未 提供外院 存在“阴、阳” 身份证与带有效证件 检查单错误 两个岁数 实际年龄不符 原因 病历中出现年龄多处错误医院因素医师马虎大意 科室质控 科主任审核 制度制定 检验科与 责任心不强 未尽到责任 出科病历不严 存在缺陷 科室未联网P2:制定整改措施 1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。 3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D：实施 1.医务科制作医疗质量与安全持续改进委员会简报下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定外院检查单错误管理办法规定报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发医疗安全不良事件预警通告。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： -环节质量 每位医师是否严格执行整改措施 -终末质量 终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A:评价结果 1.检验报告单未再出现年龄错误事件发生。 2.临床医师大部分书写病历未再出现年龄错误，有部分医师少数病历中仍有记错年龄情况出现。 3.影像科及综检科仍未与医师工作站联网。 下一个PDCA循环：对于“年龄记录错误”再次分析、制定整改措施、实施、检查、评价。