颅内动脉瘤相关指南解读,背景,ISAT、 ISUIA、UCAS研究发布 神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广泛认可,Hot Tip,国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ISAT）,ISAT,随访了英国22个神经外科中心 1644接受开颅夹闭（835）和介入栓塞（809）治疗的病人 随访时长约10年至18.5年 术后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73） 生存依赖率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67） 生活质量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71）,背景,动脉瘤治疗理念进一步丰富 动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑,Hot Tip,2014年韩国发布的颅内动脉瘤临床治疗指南,Hot Tip,2014年Stroke发表的未破裂颅内动脉瘤的多学科共识,Hot Tip,2012年Stroke发表的动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南,Hot Tip,2012年欧洲卒中组织发表的颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南,2013年长海医院发布的颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识,背景,颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出 总的人群发病率2%-7% 地域及种族差异 40-60岁常见,背景,aSAH致死、致残率高 10%-15%直接猝死 首次出血死亡率35% 再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾 对于具备手术指证的aSAH进行治疗得到认可,背景,开颅夹闭与血管介入治疗 2002年ISAT结果发布 证实了血管介入治疗的有效性,颅内动脉瘤诊断,临床表现多样，缺乏特异性表现 偶然发现 头痛 眼睑下垂 高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA） 吸烟、酗酒、高血压、性别因素 家族性颅内动脉瘤病史 遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症,未破裂动脉瘤,颅内动脉瘤诊断,临床表现典型 剧烈爆炸样头痛 头痛不明显（少数不典型） 怀疑aSAH 头颅CT、MRI、腰椎穿刺 确诊 头颅CTA、MRA、DSA,破裂动脉瘤,环中脑出血,环中脑出血是一种良性SAH 头颅CTA和DSA可明确诊断 2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致 DSA明确诊断,破裂动脉瘤的治疗,一旦破裂尽早手术治疗 后循环动脉瘤行介入治疗 大脑中动脉动脉瘤争议较多 巨大血肿建议行手术治疗 血管痉挛建议行介入治疗 Hunt-hess 分级高、高龄患者建议行介入治疗 技术上推荐行介入治疗,未破裂动脉瘤的治疗,症状性动脉瘤都应积极治疗 动脉瘤体积增大动眼神经麻痹 少量渗血前哨性头痛（10%-43%） 动脉瘤的大小与破裂出血充满争议 ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（7mm） 日本SUAVe表明5mm与5-10mm无统计学意义 长海医院破裂动脉瘤直径中位数为5.63mm,7mm的动脉瘤占70.3% 韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为6.28mm，71.8%7mm,未破裂动脉瘤的治疗,5mm的颅内动脉瘤 动脉瘤的形态（不规则、子囊） 位置（前、后交通，后循环）（海绵窦段） 颅内多发动脉瘤 家族性动脉瘤 长期口服抗血小板药物 心理压力（焦虑、抑郁等）,未破裂颅内动脉瘤的治疗,开颅夹闭与血管内治疗 ISAT结果发布 技术允许优先选择血管内治疗,血管内介入治疗策略,气管插管全身麻醉是首选麻醉措施 常规全身肝素化，加压滴注冲洗微导管 未破裂动脉瘤（支架）术前服用抗血小板药物 破裂动脉瘤抗血小板药物无统一规范 术前3h或术中负荷剂量抗血小板药物不会增加动脉瘤破裂风险,血管内介入治疗策略,重建性治疗 单纯弹簧圈栓塞安全有效、复发率高（ISAT） 支架辅助降低复发率，增加缺血风险 术后复发与再出血率与瘤体大小、即刻栓塞程度、动脉瘤部位（后循环）有关 以即刻致密栓塞动脉瘤为目标 非重建性治疗 载瘤动脉原位闭塞和近端载瘤动脉闭塞术 前交通、基底动脉顶端动脉瘤（BOT）4%-15%缺血 难治性动脉瘤如末梢、假性、夹层动脉瘤等,动脉瘤的复发,大复发 （瘤体显影、弹簧圈压缩） 再次治疗 小复发（瘤颈少量复发） 间隔3-6个月再次随访 再治疗的风险低于首次治疗的风险 两次介入风险之和仍低于开颅手术,SAH后CVS,CVS严重影响aSAH预后 SAH后3d即可出现，持续2-4周 DSA是诊断CVS金标准 腰穿、脑室、腰大池外引流，尼莫地平 CVS药物无效及CVS继发神经障碍 球囊成型术或抗CVS药物灌注,术后随访,颅内动脉瘤患者危险因素多 遗传、血流动力学、高血压、烟酒等 动脉瘤术后患者终身随访 动脉瘤随访策略个体化 复发率与复发时间与动脉瘤性质、大小、形态、即刻致密栓塞等因素有关 影像检查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA,Hot Tip,2014年韩国发布的颅内动脉瘤临床治疗指南,颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）,aSAH的诊断基本一致 CT、MRI、腰穿、CTA、DSA 颅内破裂动脉瘤的治疗 尽早手术（开颅或夹闭） 动脉瘤的完整夹闭和完全栓塞为目标 治疗方案由经验丰富的手术医师和介入医师共同评估 技术可行的情况下优选血管内治疗,颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）,开颅夹闭优先指征 患者年纪较轻 颅内血肿占位效应 大脑中、胼周动脉的动脉瘤 动脉瘤复杂：宽颈、囊壁有分支、血管条件差、形态不规则不适合介入栓塞 介入栓塞优先指征 患者年纪大 颅内血肿无占位效应 后循环动脉瘤 窄颈、形态规则等,颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）,未破裂动脉瘤的筛查 家族性动脉瘤病史 多囊肾等 未破裂动脉瘤的治疗 无症状的未破裂患者需随访，控制危险因素 症状性动脉瘤应予积极治疗,颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）,无症状动脉瘤治疗指征 动脉瘤直径超过5mm 合并危险因素， 5mm以下破裂风险高 症状性颅内动脉瘤 前交通、后交通、后循环动脉瘤 既往有SAH病史 随访动脉瘤瘤体增大或形态变化 多发动脉瘤，年纪50岁以下合并高血压等危险因素 动脉瘤形态不规则、瘤体瘤颈比较大 因诊断动脉瘤导致抑郁、焦虑,颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）,治疗方案结合多种因素综合考虑 动脉瘤术后的患者应长期随访，尤其是介入栓塞治疗的患者，推荐行脑血管造影检查,Hot Tip,2014年Stroke发表的未破裂颅内动脉瘤的多学科共识,未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014,未破裂动脉瘤自然病史未知，预防行动脉瘤治疗仍有争议 非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤7mm） 小动脉瘤常常是导致SAH常见的原因，评估出血风险需进一步考虑其他因素,未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014,已确定的主要因素 患者的年龄、预期寿命 合并的相关慢性疾病（糖尿病、冠心病） 危险因素（家族aSAH史、遗传病史、使用尼古丁） 动脉瘤的位置、大小、形态（不规则、分叶） 动脉瘤的生长速度、变化（非线性生长，可能是插曲式生长，比如突然增大，继而稳定） 合并临床症状（神经症状、占位症状等） 手术风险相关因素 未破裂动脉瘤的治疗术前需充分评估,Hot Tip,2012年Stroke发表的动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,发病率、危险因素 预防、诊断 自然病史转归 手术和介入治疗 术中麻醉 术后并发症,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,动脉瘤危险因素及预防 控制血压能够降低SAH风险（I级B类） 避免吸烟、饮酒降低SAH风险（ I级B类） 讨论动脉瘤破裂风险，除大小、位置、年龄等，还需要考虑形态及动力学（ IIb级B类） 食用蔬菜可降低SAH风险（ IIb级B类） 对SAH家族史或既往SAH患者进行无创筛查时，筛查的风险和益处需进一步评估（ IIb级B类） 动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（ I级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH的自然史及转归 推荐简单有效量表（Hunt-hess, WFNS分级量表）评估SAH患者临床严重程度（I级B类） aSAH再出血发生率高，对怀疑aSAH患者应紧急评估和治疗（ I级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH的临床表现及诊断 突发剧烈头痛高度怀疑aSAH（I级B类） 早期诊断包括头颅CT，阴性则进一步行腰穿（I级B类） CTA可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建议行DSA（ IIb级C类） 对CT或MRI都为阴性的SAH患者，建议行脑脊液分析（ IIb级C类） 除CTA非常明确的手术治疗方案，建议行DSA确定治疗方案（I级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH再出血的内科治疗 aSAH发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（I级B类） 具体血压控制幅度不明确，建议控制在160mmHg以下（IIa级C类） 对于无法早期行手术治疗的aSAH, 再出血几率很高且无禁忌症的患者可给予短期（72h内）止血药物降低再出血风险（IIa级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH的手术治疗和血管内治疗 尽早行开颅夹闭或血管内治疗（I级B类） 尽可能完全闭塞动脉瘤（I级B类） 手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（I级C类） 技术允许，优先考虑血管内治疗（I级B类） 术后复发的患者，强烈建议再次行血管内栓塞或外科夹闭处理（I级B类） 对于合并脑内血肿（50ml）或大脑中动脉瘤建议行开颅夹闭，高龄、预后差、基底动脉顶动脉瘤行血管内栓塞治疗（IIb级C类） 支架治疗aSAH增加残死率，应慎重（III级C类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,动脉瘤术中的麻醉管理 术中可能需要降低低血压的幅度，缩短低血压持续时间（IIa级B类） 动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类） 动脉瘤手术需预防术中高血糖（IIa级B类） aSAH血管内治疗推荐全麻（ IIa级C类）,Hot Tip,aSAH后CVS和DCI 所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级A类） 推荐维持体液平衡和正常循环血容量，预防DCI （I级B类） 在发生影像学CVS前，不推荐预防扩容或球囊成型术（III级B类） 建议TCD监测CVS发生（IIa级B类） 对症状性CVS，控制血压不能起效的患者，行脑血管成形术或选择动脉内灌注血管活性药是合理的（ IIa级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH后脑积水 aSAH后急性脑积水推荐行腰大池引流或脑室外引流（I级B类） 对 aSAH后慢性症状性脑积水应考虑行永久性脑脊液分流术（I级C类） aSAH后晚期（超过24h）停止脑室外引流并不能减少行脑室分流术的患者（III级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH后癫痫 充分权衡抗癫痫药的益处和风险，对SAH急性期可考虑预防给予抗惊厥药（IIb级B类） 不推荐长期服用抗惊厥药（III级B类） ，除非有已知的危险因素如癫痫病史、脑实质血肿、脑梗塞等（IIb级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH后相关内科并发症的处理 SAH急性期积极控制体温正常是合理的（ IIa级B类） 积极控制血糖，避免低血糖可作为重症监护管理的一部分 （ IIb级B类） 对存在脑缺血风险的SAH患者，输注红悬纠正贫血是有益的，但Hb具体目标尚不明确（ IIb级B类） SAH肝素诱导血小板减少和合并深静脉血脉血栓并不少见，应早期识别并针对性治疗（ I级B类）,Hot Tip,2012年欧洲卒中组织发表的颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,危险因素 吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要可干预危险因素，应戒烟（ III级C类） 酗酒，特别是摄入大量酒精是动脉瘤破裂的危险因素，应制止（ III级C类） 1名亲属受累不建议筛查动脉瘤（ III级C类） 2名及2名以上亲属受累则建议进一步筛查（ III级C类）,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,aSAH的诊断 aSAH的一般内科治疗 对SAH患者为颅内压进一步升高，应卧床；在动脉瘤处理之前给予止吐、止痛药物治疗 SAH后血糖大于10mmol/L建议治疗（ III级C类） 血压控制在180mm