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有创呼吸机的应用,有创正压呼吸模式发展简史(1),1775年:Hunter 用风箱将气体吹入患者肺中,有创正压通气真正意义上诞生。 1775-1940年期间:由于技术落后和战乱,呼吸机发展缓慢,装置简易,多数采用间歇性正压通气模式(IPPV)。 1950S :脊灰在世界范围大流行,定压型呼吸机被广泛应用,现代呼吸机技术有长足的进步。 1960S :随着物理学发展,电子技术被引进机械通气中,人们设计出定容型呼吸机。 60年代末:越战爆发,许多伤员出现“ARDS”,临床上应用IPPV难以纠正低氧血症,1967年,Ashbaugh首次应用呼气末正压(PEEP)治疗ARDS获得满意效果;1971年Gregory应用持续气道正压通气(CPAP)治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。,有创正压呼吸模式发展简史(2),1970S: 陆续出现了间歇性指令通气(IMV),同步间歇性指令通气(SIMV)。分钟指令通气(MMV)等模式。 1980S: 人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点,又开发压力支持通气模式(PSV)。 1992年:由于微电脑技术的应用,压力调节容量控制通气(PRVCV)得以实现,使机械通气更符合人的生理状态,疗效更理想。 1992年至今:适应性支持通气(ASV),容量支持通气(VSV),比例辅助通气(PAV)等一系列新的通气模式不断出现,有创正压通气前景光明。,定 义,机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气,纠正低氧血症和高碳酸血症,同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗,支持呼吸和循环功能,机械通气的目的,预防,减轻,纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留 肺内雾化吸入治疗,氧摄取,依赖于 PAO2 FIO2 PACO2 肺泡压力 通气 弥散面积 灌注 通气/血流比例,二氧化碳排出,呼吸频率 潮气量 死腔,机械通气的适应症,心肺复苏 中毒后呼吸抑制 神经-肌肉系统疾病 胸-肺部疾病 胸部外伤 循环系统疾病 配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗,应用指征,FIO240%,PaO260mmHg,pH35bpm 潮气量正常的1/3 肺活量15ml/kg,机械通气的禁忌症,肺大疱和肺囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血,活动性肺结核 肺无功能 支气管胸膜瘘,机械通气的并发症,气压伤:气胸,皮下气肿 相关性肺炎,过度通气,通气不足,氧中毒,呼吸机依赖,上呼吸道堵塞,肺不张 减少心排血量,心律失常 脑水肿,机械通气的方式,有创通气 无创通气,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩 喉罩 气管插管 气管切开造口置管,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,有创通气的应用,方法:气管插管、气管切开 呼吸机应用,气管插管的适应症,气道和肺实质的保护 缓解上气道的阻塞 改善气道和肺的廓清 连接通气机进行机械通气,气管插管的准备,病人情况: 气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉 设备与用药: 喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药 途径: 经口、经鼻,气管插管时的并发症,插管时: 估计不足 误入食道 机械损伤 高血压及心动过速 颅压升高,留置时 阻塞:管口、气囊、脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 吸痰操作不当 气管痉挛,气管插管的并发症,拔管时 心跳骤停 喉痉挛 异物阻塞 误吸 气道萎陷窒息,拔管后延迟并发症 咽炎 喉炎 喉水肿 声门下水肿 杓状软骨脱位 气管粘膜坏死、溃疡 鼻腔感染、上颌窦炎,气管切开术的适应症,喉梗阻 气管上端阻塞 气道异物 引流下呼吸道分泌物,预防性气切 呼吸功能丧失 慢性肺功能不足 防治分泌物食物吸入气道,气切术的并发症,早期: 皮下气肿 死亡 空气栓塞 出血 脱管,后期: 肺部感染 气管狭窄 大出血 脱管 气管食管瘘 拔管困难,呼吸机的工作台面,监测模板 (病人实际情况),报警模板 (机器、理想),控制模板 (为病人设置),呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量):400500ml f (频率): 1220次/min Vi (吸气流速):40100L/min Ti (吸气时间):0.81.2s FiO2(吸氧浓度): PEEP(呼吸末正压):35cmH2O I:E (吸呼比):1:2,呼吸机的参数设置,呼吸机通气模式,CMV (控制通气) CPAP(持续气道正压) SIMV (同步间隙指令通气) BiPAP (双相气道正压),呼吸机通气模式,AV(辅助通气) CV(控制通气) ACV(辅助控制通气) PSV(压力支持通气),常用通气模式,间隙正压通气(IPPV) 机械辅助通气(AMV) 呼气末正压通气(PEEP) 持续正压气道通气 CPAP) 同步间隙指令通气(SIMV) 压力支持通气(PSV) 压力控制通气(PCV),常用通气模式,基本原理,平台压,气道峰压,气 道 压 力,时 间,吸气期,间隙正压通气(IPPV),吸气期以正压送气入肺;呼期气压力降为零,气体由肺排出 临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类:指令(控制)、辅助、支持和自主呼吸。 分类依据有3点:由什么来触发通气,通气期间吸气流速由什么来限制,通气由什么来切换。“触发”可由机器定时(控制通气)或有患者用力来启动(辅助、支持或自主通气)。“限制”一般是靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”,实际上就是指令,辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令(控制) 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,辅助通气(Assisted Ventilation AV),AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发,触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度13L/min 。,控制通气(Controlled Ventilation CV),CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。,辅助控制通气(Assist-control Ventilation A-CV),A-CV模式大多以容量转换型通气来实行,应用容量转换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有:触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。,同步间歇指令通气(SIMV),临床上应用IMV和SIMV,主要是在撤机时,作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外,在很多情况下,IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,间歇指令通气(Intermittent Mandatory Ventilation IMV),大多数呼吸机的IMV模式,指令通气以容量切换方式来实现,此时需预设:潮气量(VT)、流速或(和)吸气时间(Ti)、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设:压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。,指令每分钟通气(Mandatory Minute Ventilation MMV),呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量,不足部分由呼吸机提供,如果自主通气已大于或等于预设每分通气量,呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡,避免通气不足的发生。,压力支持通气(PSV),提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。,流速、压力、容量曲线,简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线: (一)流速曲线:,流速,0,时间,流速,时间,0,容量控制机械通气(虚线代表理想波形,实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间,造成流速0峰值或峰值0过程需一定时间。),自主呼吸,流速、压力、容量曲线,(二)压力曲线:,压力,0,0,压力,时间,时间,机械控制(容控)通气,压力,0,时间,自主呼吸,机械辅助通气,流速、压力、容量曲线,(三)容量曲线:,容量,0,时间,自主呼吸上升支呈“S”型曲线;机械强制通气上升支近似于直线。,有创正压呼吸模式分类及选择,(一)根据吸气触发方式不同分为: (1)VIM(呼吸机启动的强制通气)CV(控制通气):吸气动作由呼吸机触发(时间触发),其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因为VCV和PCV也可以由病人触发,即包扩辅助通气的部分。 主要适应症: A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者; B、严重呼吸肌疲劳; C、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后; D、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。,有创正压呼吸模式分类及选择,CV(控制通气) 优点: A、通气效果可靠; B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗; C、可进行呼吸力学监测。 缺点: A、易发生人机对抗; B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足; C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,有创正压呼吸模式分类及选择,(2)PIM(病人触发的机械通气) AV(辅助通气):吸气动作由病人触发(流速/压力触发),即呼吸频率由病人决定,其他通气参数由呼吸机决定。 主要适应症: A、有自主呼吸但通气不足者; B、撤机前过渡。 优点: A、人机同步,可减少机械通气对血流动力学的影响; B、有利于撤机; C、其他优点与CV类似。,有创正压呼吸模式分类及选择,AV(辅助通气) 缺点: A、触发灵敏度设置过高,呼吸频率过快,可导致过度通气;过低,患者吸气消耗的呼吸功增加,有时会出现通气不足甚至窒息; B、分钟通气量受自主呼吸频率影响,难以把握; C、单独应用不够安全。,有创正压呼吸模式分类及选择,Spont (自主呼吸):吸气动作由病人触发,呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用,常与其他呼吸模式(如IMV/SIMV、PSV、CPAP等)合用。,有创正压呼吸模式分类及选择,(4)复合通气模式 目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式,如: A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C:是将CV和AV特点结合起来。简单地说,当自主呼吸频率超过预设频率时为AV,低于预设频率时为CV,具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。 适用于各种原因引起的呼吸衰竭,兼顾CV和AV模式的优点,又减少了二者的缺点。,有创正压呼吸模式分类及选择,IMV(间歇性指令通气) 病人能自主呼吸,同时得到一些IMV频率下的预置潮气量(VCV)/压力(PCV)的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。,10S,10S,IPPV,Spont,Spont,IPPV,Spont,IPPV,时间,压力,IMV频率=6次/分,有创正压呼吸模式分类及选择,SIMV(同步间歇性指令通气) 与IMV类似,区别在于IPPV部分多数是由病人触发,实际上就是Spont+同步IPPV模式。,
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