护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度 一、护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛 苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、 坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。 二、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药 错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理 意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长 或住院费用增加等。 3、严重药物不良事件或输血不良反应。 4、严重院内感染。 三、不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人 的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也 可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严 格保密。 一、 上报内容 包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分 类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果 和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。 二、 报告形式 1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护 士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写护理不良事件报告单 四、激励机制 1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室 给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币 10-50 元。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币 10-50 元。 4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 被职能部门检查发现的，给予处罚人民币 50-100 元。 5、根据不良事件等级划分给予责任人 10100 元罚金。 五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点： 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规， 部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24 小 时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消 除不良后果。 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关 药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医 师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长 24 小时内报科 护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理 讨论分析处理记录。 7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表” ，由护士长登记发 生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和 建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究， 组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流 程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意 见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科 护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报 送护理部。 8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进 行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等 各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定 期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关 的防范措施。 10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐 瞒， 事后经领导或他人发现， 须按情节严重程度 （不良事件奖罚方案） 给予处理。 11.护理事故事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。 护理不良事件及护理缺陷的预防措施 护理不良事件及护理缺陷的预防措施 1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。事实证明，有相当数量 的护理差错事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员 加强责任心教育教育，使之认识到自己的职责。 2）管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢 的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。 3）落实护理各项规章制度和操作流程，使各项工作规范化，操作程 序化。 4）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节，预防为主。 易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面： 人员方面 ： 新护士 ； 有思想问题未得到解决的人员 ； 基础训练不够、 技术不熟练的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软抵触 的人员、责任心不强的人员。 时间方面：护士人手少时；快下班时；节假日；病人数多，特别 是重病人多时；抢救工作紧张时；护士长不在班时；新护士或实习护士 多时；人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要 措施，以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。 5）加强领导，发挥科室、护理部、院级管理的职能作用。医院领导 必须把预防护理不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程， 要深入实际， 切实把关。 护理不良事件报告流程护理不良事件报告流程 发生护理不良事件发生护理不良事件 病房护士长病房护士长 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 根据具体情况， 实施相应护理工作流 程、 预案、 程序， 同时上报主管医生， 积极采取相关补救措施 根据具体情况， 实施相应护理工作流 程、 预案、 程序， 同时上报主管医生， 积极采取相关补救措施 护理部护理部 向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况 密 切 观 察 病 情 变 化 密 切 观 察 病 情 变 化 做 好 相 关 人 员 的 安 抚 沟 通 工 作 做 好 相 关 人 员 的 安 抚 沟 通 工 作 上报主管院长上报主管院长 值班医生或分管医生值班医生或分管医生