原发性高血压 （高血压病） Primary hypertension,高血压,指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征 原发性高血压（高血压病）90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,一、高血压诊断标准,中国高血压防治指南(2010),诊断标准,1.诊室血压：SBP 140mmHg或DBP 90 mmHg测量3次非同日血压均符合上述标准可诊断为高血压 2.24小时动态血压平均值：全天130/80 mmHg，白天135/85 mmHg，夜间120/70 mmHg 3.家庭血压：正确的家庭血压测量每日2-3次，建议连续测量7天， 血压平均值135/85 mmHg （白大衣高血压（WCH）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升）,中国高血压防治指南(2010),SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级,二、流行病学,原发性高血压是最常见的心血管病 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭,三、发病因素,原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致,9,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄： 超重、肥胖者增高4倍 男性55岁，女性65岁 膳食高盐、低钾、低钙 性别： 2.0/1.2mmHg 男性多于女性 长期超量饮酒3.5/2.1mmHg 遗传因素 缺乏体力活动 长期精神紧张,高血压发病的危险因素,其他因素,避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),四、发病机制,四、发病机制,一.血压的调节神经调节体液调节 二.交感神经系统活性亢进 三.肾性水钠潴留 四.肾素血管紧张素醛固酮系统 五.细胞离子转运异常 六.胰岛素抵抗 七.内皮功能异常,肾素血管紧张素系统（RAS）,五、病理改变,动脉 细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化,五、病理改变,心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病,五、病理改变,3.大脑 微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,脑出血,脑梗塞,五、病理改变,4.肾脏 肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾功能不全 肾功能衰竭,肾损害,5.视网膜损害,影响高血压患者心血管预后的重要因素,心血管危险因素水平分层,血压（mmHg) 其他危险因素1级2级3级 和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 大于180或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危很高危 III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危 IV 并存临床情况 或糖尿病 很高危 很高危 很高危,一般表现,症状 头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等 症状与血压水平不一定成比例,体征 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 第四心音 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 左心室肥大体征,六、临床表现,一般表现 多见于中老年人 起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现 2002年统计18岁以上患病率达到18.8%,七、诊断与鉴别诊断,诊断 确定血压升高 非同日测量血压2-3次达到标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压) 体质指数(BMI)、腰围(WC) 检查眼底,常规实验检查项目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检 心电图,进一步实验检查项目,24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,鉴别诊断,排除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,3.原发性醛固酮增多症,高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低,4.嗜铬细胞瘤,阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高,皮质醇增多症,Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多,主动脉缩窄,多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低,妊娠高血压,发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者,进一步实验检查项目,血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,八、治疗,一、目的与原则 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 降压的同时干预所有可逆性危险因素 适当处理并存临床情况,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,二、降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg 合并糖尿病和或肾病130/80mmHg,高危组和极高危组,立即开始降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为,中危组,可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为,低危组,可观察血压数月 改善生活方式或行为,改善生活方式或行为,合理膳食适当运动 戒烟限酒心理平衡,合理膳食 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒,保持正常体重(BMI25kg/m2) 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态，正确对待各种环境压力,给药原则,长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而无明显副作用 不影响生活质量,给药原则,较小有效剂量 联合用药 不宜频繁换药 长效、方便、经济 遵循个体化给药原则,降压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 受体阻滞剂,利尿剂,双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd 呋塞米 20-80mg bid 螺内酯 20-40mg qd-tid,利尿剂尤其适宜于,老年收缩期高血压 伴充血性心力衰竭 女性高血压 合并肥胖 合并糖尿病,禁忌症,绝对：痛风 相对：妊娠,受体阻滞剂,美托洛尔25mg- 100mg bid 比索洛尔5mg-10mg qd 卡维地洛12.5-25mg qd-bid,受体阻滞剂尤其适用于,较年轻患者 心率较快患者 合并心绞痛 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠,禁忌症,绝对：-AVN、 病窦、哮喘、COPD、急性心衰 相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者,钙通道阻滞剂CCB,硝苯地平5mg-10mg tid 硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid,CCB,非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（络活喜） 5mg qd 拉西地平 4mg qd,CCB尤其适用于,老年收缩期高血压 合并心绞痛 合并颈动脉粥样硬化 合并周围血管病 妊娠,禁忌症,相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid 依那普利 10mg-20mg bid 贝那普利 10mg-20mg qd 培哚普利 4-8mg qd 雷米普利 2.5-10mg qd 福辛普利 10-40mg qd,ACEI发挥双系统保护作用,ACEI尤其适用于,伴充血性心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 肥胖患者,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,血管紧张素受体阻滞剂ARB,氯沙坦50mg-100mg qd 缬沙坦80mg-160mg qd 厄贝沙坦150mg-300mg qd 替米沙坦20mg-80mg qd,ARB尤其适用于,伴充血性心力衰竭 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 ACEI所致咳嗽,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,多沙唑嗪 1-16mg qd 哌唑嗪 1-10mg bid-tid 特拉唑嗪 1-20mg qd-bid,受体阻滞剂不作为首选药,适用于高血压伴前列腺增生及难治性高血压患者，主要副作用为直立性低血压,降压治疗方案,增强疗效 减小剂量 减少副作用 血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,新指南联合用药推荐,有并发症和合并症的降压治疗,1、脑血管病 CCB 2、冠心病 A+B 3、心力衰竭 A+B 4、慢性肾衰竭 ACEI 5、糖尿病 ACEI,顽固性高血压治疗,服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 140/90mmHg。,常见原因,血压测量错误 降压方案不合理 药物干扰降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,三、恶性或急进型高血压,DBP130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,四、高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,并发症,（一）高血压危象有诱因 血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。 儿茶酚胺分泌增高,（二）高血压脑病 剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、烦燥不安、视力障碍、抽搐、意识模糊、甚至昏迷。 检查：视乳头水肿、颅内压增高,（三）脑血管病 脑动脉硬化、脑血栓形成、腔 隙样脑梗塞、脑出血、TIA （四）心力衰竭 （五）慢性肾功能衰竭 （六）主动脉夹层,高血压急症的处理,迅速控制性降压 静脉给药