压疮护理查房,1,病情简介,患者女性，82岁，主因纳差伴间断意识不清一周，被诊为肺炎型呼衰、脑梗收入院。,2,既往史：患者于10余年患风湿性关节炎，一个月前查头颅CT发现多发小梗塞，口服“丹参片、阿司匹林”等治疗，一周前以气短、纳差起病，进行性加重，痰多粘稠不易咳出，无发热，伴间断意识不清，头颅CT提示脑梗塞，胸部CT提示双肺感染性病变，给予抗感染等对症治疗无好转。,3,辅助检查：外院胸部CT示双肺多发片状、斑片状高密度增高影，以右肺为著，其内可见支气管气相，双肺胸腔积液，纵膈4、5区多个小淋巴结。血气分析示：型呼吸衰竭。暂给予抗感染、祛痰、平喘、营养支持治疗。,4,体格检查,入院时轮椅送入，表情淡漠、间断意识不清、大小便失禁 评分：依赖程度为重度依赖，压疮评分20分，跌倒评分18分 查体：T37.0、P110次/分、R22次/分、BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、双肺呼吸音低，布满干湿性罗音，心律规整，双下肢水肿。,5,体格检查,患者由外院带入压疮，右侧臀部 II 度18x10c 左侧臀部度8x6c 左侧足跟度5x2c 右腿内踝度4x3c,6,体格检查,给予安普帖及爱孚贴对症处理，经过换药五天后患者压疮逐渐好转,7,护理计划及措施,护理计划 焦虑：与住院及担心疾病预后有关 护理措施 1.给病人提供安静舒适的住院环境 2.耐心做好心理护理，告知各种治疗护理的意义 3.加强与家属沟通，争取患者心理及经济上给予配合,8,护理计划 知识缺乏：缺乏对疾病的相关知识 护理措施 1.教会患者有效咳嗽 2.指导患者饮食,9,护理计划 气体交换受损：与气体交换面积减少有关 护理措施 给予吸氧，注意休息，减少耗氧量,10,护理计划 营养失调：低于机体需要量与患者食欲下降，摄食较少有关 护理措施 1.嘱病人进食高蛋白，高热量，高维生素饮食 2.满足病人进食习惯，少食多餐 3.为病人创造愉快的进餐环境,11,护理计划 有压疮的危险:与机体抵抗力下降，长期卧床有关 护理措施 保持床单位整洁，合理饮食，增强抵抗力,12,学习目标,1、压疮的概念。 2、危险因素以及好发部位。 3、压疮评分量表以及最新分期。 4、压疮的护理 5、预防压疮的误区。 6、压疮的健康教育。,13,概述,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题 压疮（pressure ulcer） 是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。,14,压疮发生的原因,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,15,压疮的危险因素-4.潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,16,压疮的好发部位,17,压疮的好发部位,18,压疮的好发部位,19,压疮的好发部位,在压疮的好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%。,20,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表 Braden Scale评分表,21,Norton Scale评分表（1962年）,22,Waterlow Scale评分表（1988年）,23,Braden Scale评分简表,24,美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable,25,1、可疑的深部组织损伤,1.皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 2.与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 3.在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 4.足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,26,为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液 循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张, 局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或 有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。此期皮肤的完整性 未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病 原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压, 酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生 障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变 性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但 不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺 氧，促使病情加重。,2、淤血红润期（度压疮）,27,红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。,3、炎性浸润期（度压疮）,28,此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红 润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面有脓液覆 盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期 为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮 及皮下组织肿胀、紫绀加深， 硬结明显，若及时解除 受压，改善血液循环， 清洁疮面，仍可防止压疮 进一步发展。,4、浅度溃疡期（ 度压疮）,29,为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌 肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。 坏死组织发黑， 脓性分泌物增多， 有臭味，严重者 细菌入侵易引起 败血症，造成 全身感染。,5、坏死溃疡期（度压疮）,30,6、不明确分期,全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。,31,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能。,32,新型伤口敷料及产品,33,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。,34,期压疮的敷料选用,透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。,35,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm） 2.大水疱（直接大于5mm） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡 小水疱(直径小于5MM) -用生理盐水清洁,待干燥 -用透明薄膜敷料或水胶体敷料贴上, -5天更换一次,或粘贴不牢时更换 大水庖(直径大于5MM) -消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体, -用无菌纱布或棉签压干液体 -粘贴透明膜 真皮层受损，渗液多的II期压疮 -可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴,36,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,37,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味,清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创,38,预防摩擦力的误区,1、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 2、独自搬动危重患者 3、频繁、过度清洁皮肤,39,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,预防潮湿的误区,40,危重病人的压疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长。因此有效的护理干预，严格执行床头交接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复，使护理质量得到保证。,健康教育,41,健康教育,1.教会患者及家属预防压疮的措施。对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。 指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动； 协助下肢被动活动：髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。 4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。,42,谢谢！,43,