1,导管相关血流感染,2,什么是导管相关血流感染？,卫生部定义：导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI） 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,3,什么是导管相关血流感染？, 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,4,内容导航,导管相关性感染的危险因素 导管相关性感染的预防 教育和品质监控,5,各类血管导管感染几率,外周导管（每百个导管的感染数） 外周留置针 0.2% 外周静脉切开 6.0% 动脉插管 1.0% 中心静脉导管短期（每百个导管的感染数） 多用途或多腔中心静脉导管 3.0% 动脉漂浮导管 1.0% 血液透析导管 5.0% 中心静脉导管长期（每百个导管的感染数） 经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC） 0.2% 皮下植入式输液港 0.04%,6,诊断标准,确诊：具备下述任一项，可证明导管为感染来源 1、有1次半定量导管培养阳性（取5cm长的导管尖，在血平板上全程滚动,培养过夜,计数菌落, 15CFU/ 平皿有意义）或定量导管培养阳性（每导管节段 1000 CFU/ 平皿），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物。 2、从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5:1 3、从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h。 4、外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物。,血管导管导致的局部感染,7,8,血管导管导致的全身感染,9,导致血管导管感染的危险因素,长期住院：患者免疫功能和健康状态差，如肿瘤、糖尿病高血压等，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染； 长期使用血管导管：如导管留置时间过长（通常置管30天以后发生感染）； 输液连接口上高菌落数 穿刺部位污染：如潮湿、渗血、体液污染等； 长期使用抗菌药物 中心静脉穿刺时不恰当的无菌屏障，无菌操作不严格，导管相关的医疗操作频率高；,10,导致血管导管感染的危险因素,操作人员的穿刺技术：如不熟练的人员进行置管和护理。 血管内导管的材质：某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯等。 其他因素 环境因素：空气的清洁 在治疗室加药 溶液放置3-5小时，细菌可成对数生长 不规范操作，导管脱出又原位送回 同一部位的反复穿刺,11,静脉导管感染预防,各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 血管导管与输液系统 教育和品质监控,12,避免使用头皮钢针进行穿刺,13,不同的需求，使用的导管各不同,14,外周静脉 成人前臂 婴儿手或足 短期CVC置于锁骨下静脉 优于颈内/股静脉 透析导管置于颈内/股静脉 优于锁骨下，以免静脉狭窄 深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉.右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(31%:53%),锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(27%:15%)。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。（血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),选择合适的穿刺部位,15,洗手的问题,七步洗手法,16,无菌操作,在置管和血管内导管的护理时应保持无菌的操作技术 清洁或无菌手套,17,无菌屏障,无菌屏障最大范围化，戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌隔离衣、铺大面积无菌治疗巾等。,18,原则：消毒范围大于敷料尺寸 置管时消毒：先酒精后碘剂，消毒6次（三顺三逆） PICC :上、下各10cm，两侧达臂缘 CVC：直径15cm 必须等消毒剂完全干燥后才能置管或贴敷料 更换敷料时需佩戴手套,皮肤消毒要求,19,导管固定翼装置 定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测 无菌胶带 必须是无菌的 外科缝线 胶带或缝线绝对不可以直接固定在 导管上，一定固定在导管连接器上,血管导管穿刺部位的护理 导管固定,20,导管固定,高粘度的透明贴覆盖，穿刺处放置无菌棉球或输液贴垫 优点：敷贴好、避免换敷料导管脱出 弹力袜：PICC U型或S型固定,血管导管穿刺部位的护理 敷料的使用,透明敷料（首选） 无菌软纱布或封闭式伤口敷料,21,封闭式伤口敷料 看不见,临床问题 易污染 无法观察与有效的触诊 通常要求48小时更换 浪费人力及耗材 纱垫无粘性 增加外渗、导管移位及静脉炎的机会,22,23,穿刺部位透明敷料的应用,常用敷料为透明/半透明的性的聚氨酯材料 优点：持续观察穿刺部位 有利于患者的活动和沐浴 不需要经常更换敷料 节省时间,24,无张力的粘贴 敷料的预切口对准导管 敷料中央始终对准穿刺点 捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触 揭除框纸的同时按压敷料边缘 记录更换时间、针号、姓名,透明敷料的操作技巧,敷料更换常规,保持敷料干燥、清洁 当敷料受潮、污染、卷边松脱时更换 对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换，更换敷料时，避免手接触，污染穿刺部位 外周血管导管 在血管导管更换的同时（7296小时） 中心血管导管 透明敷料更换频率每周12次,25,敷料更换常规,心血管导管 危重症患者 频率可以为：23周 /每次 中心静脉插管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系,建议Icu患者3天更换透明敷料,26,血管导管感染的监测准则,每天对病人局部或全身的感染症状进行有效的评估:看/听/感觉 患者病历中应记录患者穿刺部位的情况,27,注射接口和附加装置,用75%的酒精或碘剂消毒接口 方法:顺时逆时顺时 消毒三次 消毒技术：全方位用力摩擦 擦拭时间：15秒,28,附加装置的更换肝素帽 三通管 正压接头,肝素帽：中心静脉导管不建议使用 三通管：必要时使用 正压接头：建议使用 装置每周更换12次，最多不超过7天 以下情况例外： 血液、血制品或脂肪乳剂的输液器具， 24小时更换 抽回血不要接触到附加装置，否则更换,29,教育和培训,成立专业的输液小组（6人） PICC培训 2人 CVC 培训 2人 教育及科研 2人 提供相关教育：教育咨询门诊 技能考核：理论+操作 指导新护士（导管维护培训） 护士长重视：人人过关,30,品质监控教育和培训,记录操作人员、日期、导管置入和移除时间、敷料更换时间 不对血管内导管末端进行常规培养 在ICU或其他人群中进行CRBSI感染率的监控，帮助鉴别控感措施中的不足 不论成人、儿童都以感染数目/1000导管留置日表达感染率,31,循证医学不推荐的预防措施,对常规拔除的导管尖端进行细菌培养 对穿刺部位局部凃抗菌药物的软膏,用抗菌敷料包 常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI 全身使用抗菌药物预防CRBSI 为预防感染而定期更换中心导管 为预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管 常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI,32,