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压疮的护理措施,压疮的概念,压疮的最新定义2007年美国国家压疮专家组(NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处。,压疮易发人群,神经系统疾病患者:如昏迷、瘫痪者,自主活动能力丧失,长期卧床,身体局 部组织长期受压。 肥胖患者:过得的机体使承重部位的压力增加。 身体衰弱、营养不良患者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。 水肿患者:水肿降低了皮肤的抵抗力,并增加了对承重部位的压力。 疼痛患者:为避免疼痛而处于强迫体位,机体活动减少。 石膏固定患者:翻身,活动受限。 大小便失禁患者:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 发热患者:体温升高可致排汗增多,汗液可刺激皮肤。 使用镇静药患者:自主活动减少。,压疮的好发部位,多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位:好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部,膝关节的内、外侧及、内外踝。 俯卧位:好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 坐位:坐骨结节,怀疑深层组织损伤,处理:防止局部继续受压,增加翻身次数,局部皮肤用透明贴或减压贴保护。,期压疮: 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木,去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常,但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同。,期压疮:,处理:解除压力水胶体敷料覆盖,避免局部继续受压,促进上皮组织的修复。加强翻身。,期压疮,表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。,处理:渗出少的创面:使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴,再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡,根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。加强翻身。,期压疮,全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。,处理:有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理疮面,增加营养的摄入,促进创面愈合,期压疮,全层伤口,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。,处理:清除坏死组织及异物,以外科无菌换药法处理疮面,减低感染机会。,难以分期的压疮,全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色)和痂皮(黄褐色、褐色、黑色)覆盖。,处理:清除坏死的腐痂及坏死组织,以外科无菌换药法处理疮面,促进创面愈合。,压疮的预防措施,预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。,压疮的预防措施,1、避免局部组织长期受压 1)、定时翻身,减少局部组织的压力,鼓励和协助患者经常更换卧位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡,每次之间按顺时针方向翻身并记录。 2)、保护骨隆突处和受压局部,使之处于空隙位,对易发生压疮的患者应卧气垫床,并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕,、海绵垫等。 3)、使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉,如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等,并适当调节松紧,衬垫应平整、柔软,如发现石膏过紧或凹凸不平,立即通知医生,及时调整。,压疮的预防措施,2、避免摩擦力和剪切力作用 1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 2)、协助患者翻身、更换床单衣服时,须将患者抬离床面,避发生拖、拉、推等现象。 3)、患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在患者大腿下垫软枕。 4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部,不可硬塞,硬拉、可在便盆上垫软纸。,压疮的预防措施,3、避免局部潮湿等不良刺激 1)、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时洗净擦干,局部皮肤涂凡士林软膏。 2)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿。,压疮的预防措施,4、促进局部血液循环 1)、对长期卧床的患者,每日应进行全范围关节运动,维持关节的活动和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养,减少压疮的发生。 2)、经常检查按摩受压部位;蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力均匀地按向心方向环形按摩,由轻到重,每次按摩3-5分钟,已压红的软组织或已发生的压疮,只能用上述方法在周围按摩。 3)、定期为患者温水擦浴,全背按摩。,压疮的预防措施,5、改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者,在病情允许情况下,应给高蛋白、高维生素饮食,不能进食患者,应考虑进行鼻饲或静脉补充。,压疮健康指导,向患者家属介绍压疮的发生、发展及治疗护理的一般知识,指导其学会预防压疮的方法,如定时翻身、保持皮肤清洁,每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等,是患者及家属积极配合并参与活动。,1、有预防压疮的护理规范及措施,预防压疮的关键措施流程:,预防危重患者足跟压疮5步流程,Braden计分表评分和结果处理操作流程,第一步:选择对象:所有新入院或转入患者、病情发生变化时,第二步:使用Braden计分表评估计分,第三步:采用询问、观察和检查方法现场评估,第四步:累计6项计分值,判断压疮发生的危险程度,1516分为压疮发生低度危险(1517),1314分为压疮发生中度危险,12分为压疮发生的高度危险,告知患者或家属,按指南执行预防护理,告知患者或家属,按指南执行预防护理,告知患者或家属并签名,填写高危评估表,按指南执行预防护理,上报伤口护理小组或护理部,减压装置或减压敷料选择和使用,第一步:选择对象:Braden计分12分、或卧床、或瘫痪、或坐轮椅、或病情危重、或意识不清、或手术需要制动时间24h患者,第二步:选择减压装置或敷料:根据现有或可有资源选择减压垫、床垫或(和)敷料,第三步:使用方法:按照说明书和相关操作流程正确使用,第四步:评价效果:对不同的减压装置使用一致性标准评价效果,全身使用减压床垫者至少每4h翻身并检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效。无压疮或皮肤破溃为有效,局部使用减压垫者至少每2h翻身疮并检查皮肤一次。无压或皮肤破溃为有效无压疮或皮肤破溃为有效,局部使用减压敷料者至少每2h翻身并检查减压敷料有无移位和污染,每班检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效,第五步:如出现压疮及时处理:上报、分析原因、采取对策,如有压疮发现、及时报告病房护士长。护士长或骨干现场查检,当日上报医院伤口护理小组,护士长召集相关护士,分析原因。制定对策,改进措施,与经治医师沟通与伤口护理小组沟通,告知患者或家属说明已经采取的措施和修订的计划,取得配合分工合作,压疮发生危险或压疮发生报告流程,现场查看 组织会诊 定期检查,Brade计12分或已有压疮,当日网上上报压疮干预指导组,当日报告护士长,科护士长核查。 当日报告经治医师,24h内报告护理部或伤口护理小组,局部使用减压敷料,减压敷料应用评价和更换流程,第一步:评估所有敷料是否处于良好的功能状态,敷料无污染、无移位,可连续使用710天再更换(根据敷料的材质),敷料污染、移位、卷边,皮肤过敏发红,甚至水疱出现,敷料外层可见渗液,表明有伤口出现;渗液范围扩大,表明渗液增加,第二步:评估需要更换敷料指征,第三步:按照敷料使用操作流程更换,过敏者需要更换安全的产品,第四步:密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应,需要时随时调整,术后预防患者发生压疮的护理流程,患者回病房时除监测生命体征外,与麻醉科护士交接皮肤完整性及有无压红并记录、签字,负责护士采用Braden计分表进行评分,根据分值结果采取相应的预防护理,根据分值结果采取相应的预防护理,糖尿病、年龄70岁、肥胖或极度消瘦、特殊复杂手术(心肺手术、颅脑手术、器官移植手术等)、低温手术、手术时间4h、麻醉方式(全身麻醉、连续硬膜外麻醉),谢谢,
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