支气管哮喘 bronchial asthma,1,概 况,哮喘已成为一种全球性的慢性疾患 全球有3亿哮喘病患者 我国约有2000万哮喘病患者 哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势 据WHO预计, 全球每年因哮喘死亡的人数达25万, 本病累及所有年龄组人群，约半数发生于12岁以前，老年人也易患此病。,2,定义（definition）,是气道的一种慢性变态反应性炎症疾病，由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与。 慢性炎症导致气道高反应、可逆性的气流受限，可自行缓解或通过治疗缓解 。症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧 。,3,(global initiative for asthma，GINA)。 GINA目前已成为防 治哮喘的重要指南。,4,病因学（etiology）,遗传因素（宿主因素） 环境因素,5,病因学 遗传因素,哮喘是一种多基因遗传病 哮喘患者的特异性体质、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能与第11号染色体上的哮喘基因有关,6,目 前 资 料 表 明,不同基因在不同种族中表达不同, 对哮喘基因的研究主要集中于4大领域: 抗原特应性IgE抗体、气道高反应性的表达、炎症介质和辅助性T细胞(Th)1/Th2免疫反应。 与临床有关的基因研究包括哮喘易感性研究,及寻找一些影响哮喘治疗反应的基因。,7,病因学 环境因素,8,发病机制（pathogenesis）,变态反应学说 气道炎症学说 神经受体失衡学说 其他机制,9,发病机制-气道炎症学说,气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病。 气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质 气道炎症是气道高反应的病理基础,10,气道高反应Airway hyperresponsiveness （ AHR）,AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。是哮喘主要的病理生理学特征。,11,气道高反应（AHR）,当存在AHR时，各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩，引起哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正常人气道的1001000倍。 哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。 经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时，基本可以排除哮喘的诊断。,12,发病机制-变态反应学说,型变态反应被公认为过敏性哮喘的主要发病机理,13,发病机制-神经受体失衡学说,2肾上腺素受体(2AR)功能低下 肾上腺素能受体(AR)功能亢进 M胆碱能受体功能失调 非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调,14,其他机制,感染 药物 运动 胃-食管反流 心理因素,15,哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barnes PJ,平滑肌痉挛,16,临床表现,病史(Medical History) 症状(Symptoms) 体征(Physical Sign),17,病 史,长期性、发作性（周期性）、反复性、自限性、和可逆性 发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关 过敏史和哮喘家族史有重要参考意义,18,症状(Symptoms),咳嗽（Cough） 咳痰（Sputum Production） 反复发作的喘息（Wheezing） 胸闷（Chest Tightness） 呼吸困难（Shortness of Breath）,19,体征(Physical Sign),呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音 心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危重表现，应积极抢救,20,实验室检查,血液常规检查 呼吸功能检查 胸部X线检查 动脉血气 过敏原检测 痰细菌学及细胞学检查,21,呼吸功能检查,有助于哮喘的诊断 结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度 客观评价药物的临床疗效 FEV1、FEV1/FVC%、PEF（呼吸流量峰值）是主要观察指标 气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性 支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性,22,胸部X线检查缺乏特异性改变 哮喘发作早期可见两肺透亮度增加, 呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症存在。,23,实验室检查,动脉血气分析：PaO2、PCO2 正常或、PaO260mmHg, PCO245mmHg时，提示病情危重 过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断,24,诊断标准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,25,诊断标准,症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验阳性。 (1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管舒张试验阳性(FEVl增加12以上,且绝对值大于200ml)。 (3)PEF日内变异率或昼夜波动率20。 除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。,26,诊断咳嗽变异性哮喘,咳嗽持续或反复发作大于一月，多于夜间发作或运动后加重 没有发热等感染表现或经抗感染治疗无效 支气管舒张剂可缓解咳嗽症状 呼吸功能确认有气道高反应性 个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,27,诊断胸闷变异性哮喘,以胸闷为唯一症状，夜间好发，可自行缓解 呼吸功能确认有气道高反应性 个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断,28,诊断哮喘分期,急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原或治疗不当所致。 非急性加重期（慢性持续期）：哮喘没有急性发作，但在相当长的时期内仍有不同频率和（或）不同程度的发作。,熟悉,29,诊断-哮喘病情严重程度分级：,哮喘急性发作时病情严重程度的分级： 轻度、中度、重度、危重。 治疗期间哮喘病情控制程度的分级： 控制、部分控制、未控制。 哮喘非急性发作期病情严重程度的分级： 间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续。,30,哮喘病人非急性发作时病情严重度分级诊断标准,31,控制水平的分级,32,哮喘急性发作期分度的诊断标准,临床特点 轻度中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分钟 三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 120次/分钟 120次/分钟或 变慢或不规则 奇脉 无， 25mmHg 使用2激动剂后 70% 50%70% 45mmHg SaO2（吸空气） 95% 91%95% 90% pH 降低,33,鉴 别 诊 断,左心衰引起的呼吸困难（心源性哮喘） 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 上气道阻塞（e.g.支气管肺癌） 变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）,34,心 源 性 哮 喘,多见于有心脏基础疾病的患者 咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸 两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音 左心界扩大、心率增快、奔马律 胸X线示心界增大和肺淤血 难以鉴别时，可注射氨茶碱。,35,慢性阻塞性肺疾病,多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异 往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后 急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染,36,支气管肺癌,肿瘤压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难 喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现 大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主 支气管扩张剂治疗效果不佳 胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断,37,变态反应性支气管肺曲霉菌病,反复喘息 咳棕褐色粘痰/树枝状支气管管型 痰嗜酸粒细胞数增加，血清总IgE升高 痰镜检或培养出曲霉 CT表现近端支气管囊状或柱状扩张 曲霉抗原特异性沉淀抗体（IgG）阳性,38,治疗-哮喘是可防可治的疾病,支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动 如 美国跳水名将洛加尼斯,39,哮 喘 防 治 目 标 控制及消除症状； 防止反复发作和加重； 改善肺功能至最佳水平； 维持正常生活和工作能力； 避免药物副作用，2受体激动剂用量减至最小或不用； 预防发展为不可逆性气道阻塞； 预防哮喘致命性后果；,40,哮喘主要治疗药物,哮喘治疗药物,支气管扩张药,抗炎药,2受体激动剂,茶 碱 类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯调节剂,41,2受体激动剂,兴奋2受体、舒张支气管，是控制急性发作症状的首选药物。 长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。 剂型有口服、吸入、雾化及静脉。 药物作用持续时间有短效、中效及长效。,42,2受体激动剂的分类,43,茶 碱 类,抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量 氨茶碱、多索茶碱、 注意影响茶碱代谢的因素,44,抗胆碱能药物,阻断支气管平滑肌上M1受体 阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与2受体激动剂联合使用有协同作用。 代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品 尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。,45,糖皮质激素,抗炎 降低气道高反应性 减轻气道水肿 增强气道平滑肌2受体的反应性,甲基强的松龙、强的松、地塞米松,46,糖皮质激素,以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。,47,糖皮质激素,吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。 常用的吸入制剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）,48,色苷酸钠,抑制炎症介质的释放 副作用小 可缓解和预防支气管痉挛 可减少激素的用量,49,其他药,抗组胺类药如酮替酚 白三烯调节剂如 扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁),50,吸入疗法的装置,干粉吸入器 定量吸入气雾器 (MDI) 雾化吸入器,51,作用方式分： 雾化吸入：手持定量雾化吸入 干粉吸入-准纳器 氧驱动雾化吸入 超声雾化吸入 口服：班布特罗，福莫特罗 静脉注射：沙丁胺醇,52,吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势 药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高 疗效好,53,变应原特异性免疫治疗,对成人哮喘治疗作用有限。 只有在严格环境控制和药物治疗后哮喘仍未控制时才考虑应用。,54,急性发作期的治疗,急性发作期的治疗 目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。 一般根据病情的分度进行综合性治疗。,55,哮喘急性发作期治疗方案,轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200500g）； 按需吸入2激动剂，效果不佳时口服2激动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。 夜间哮喘可吸入长效2激动剂,56,哮喘急性发作期治疗方案,中度 每日定时吸入较大剂量糖皮质激素(5001