米卡芬净经验性治疗再障患者肺部真菌感染一例,1,某女，17岁，因乏力伴皮肤出血一月于2012年3月20日就诊收入院。查体：贫血貌，双下肢皮肤散在出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，肝脾未及。血象示：WBC 1.9x109/L,HB 58g/L, PLT 11x109/L骨髓象：油滴（+), 粒系增生尚可，红系增生低下，全片巨核1只。血片未见幼红细胞。病理(骨髓活检）：骨髓增生不均一，部分区域增生极度低下，少部分区域增生低下。粒红比例减少，浆细胞比例升高，未见巨核。Fe(+),CD138(+),MPO粒系（+），CD42b巨核（-）意见：再生障碍性贫血。其它溶血及风湿免疫学检查排除PNH,结蹄组织病等。,2,诊断：重型再生障碍性贫血,治疗 1、支持治疗，成份输血， G-CSF 2、IST ：1） ATG(即复宁）200mg/dx5d,同时应用甲强龙、非那根 预防过敏反应。 2）CSA 0.1 tid, （q8h) 动态观察血象、生化全套。,3,血象变化患者-WBC,4,患者-Hb,5,患者-PLT,6,肝肾功能,转氨酶轻至中度升高 Cr、BUN 轻度升高 白蛋白降低 给予保肝肾及补充白蛋白治疗，一度暂停CSA 一周。,7,体温,在层流室3个多月时间，体温有反复升高，均给予经验性抗感染治疗，包括碳青霉烯、万古霉素、利奈唑胺等治疗，均能有好转。 同时应用大扶康预防真菌。,8,但自6月19日，患者出现咳嗽少许白痰、轻度憋气、低热情况。考虑到患者情况，给予米开民经验性治疗深部真菌感染。 100mg 静脉点滴，qd,9,6月20日肺CT,10,11,12,13,应用米卡芬净后，患者症状逐渐消失，体温逐渐恢复正常。7月6日停药。 复查肝肾功能，未见转氨酶及肌酐、尿素氮升高。,14,7月6日复查肺CT,15,16,17,18,讨论,什么情况下易患IFI？,19,1、肿瘤性疾病：各种实体肿瘤和血液肿瘤性疾病 2、自身免疫性疾病：SLE，AIHA ， RA, 系统性硬化症，白塞氏病等 3、感染性疾病：病毒感染如HIV， 麻疹， CMV， EBV， 流感 细菌感染如结核，慢性肠炎， 脓胸, SBE等 原虫感染如血吸虫病等 4、慢性消耗性疾病：慢性肝病，慢性肾病，糖尿病， Cushions病 5、外伤和烧伤 6、大型手术：如肝脏，脾脏,胸腺等 7、器官移植（包括骨髓移植） 8、使用细胞毒药物和免疫抑制剂,机体免疫功能低下,20,9、长期接受糖皮质激素治疗 10、接受放射治疗 11、移植物抗宿主病（GVHD) 12、重度营养不良、低蛋白血症 13、遗传性疾病 14、年龄：老年患者和新生儿,机体免疫功能低下,21,真菌感染的新趋势,深部真菌感染的病原菌主要为念珠菌、曲霉菌和隐球菌。但近年来白念珠菌减少,非白念珠菌和曲霉的比例升高。 值得重视的是,近年发现了一些以往不致病的少见菌种成为人类真菌病的新条件致病菌,且引起的感染呈上升趋势，如酵母和酵母样真菌、暗色孢科的腐生菌以及呈地域性流行的少见双相真菌如马尼菲青霉等1。由于此类真菌引起的感染诊断困难，部分菌株对抗真菌药物不敏感，故所引起的感染危害更大。,22,深部真菌感染治疗的五个原则,1.深部真菌感染早期干预的迫切性 2.IFI越早治疗，预后越好 3.抗真菌治疗要疗程长，疗程足,23,4.抗深部真菌的分级治疗策略,预 防 治 疗,抢 先 治 疗,确 诊 治 疗,针对IFI高危患者，预先应用抗真菌药物以预防IFI的发生包括：实体器官移植术后早期；ICU高危患者；化疗诱发粒细胞减少的粒细胞缺乏期；粒细胞缺乏的造血肝细胞移植受者；IFI高发的婴儿室,针对免疫缺陷；长期应用激素治疗后出现不明原因发热；广谱抗生素治疗7天无效者；或起初有效但37天后再出现发热者，在积极寻找病因的同时应予以经验性抗真菌治疗,针对临床诊断IFI患者的抗真菌治疗 临床诊断：持续粒缺或发热+影像学改变或症状+微生物学阳性结果,针对确诊IFI患者的抗真菌治疗 组织活检证据或临床支持的通常无菌的感染部位标本培养阳性,经 验 治 疗,24,5. 选择疗效确切的抗真菌药物,抗菌谱广 抗菌活性高 治疗成功率高 安全性好,25,现有治疗侵袭性真菌感染药物的分类,26,抗真菌药物的抗菌谱比较,白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉,Fungal AmB Flu Itra Vori Casp. Mycamine,27,棘白菌素类安全性高,1. FDA药品处方信息（） 10. Internal Medicine of China,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47.,28,1.免疫功能低下患者的深部真菌感染常见 2.深部真菌感染的病原菌呈现新的变化 3.深部真菌感染的早期诊断困难 4.强调经验性治疗 5.在现有诊断条件下，抗真菌经验治疗是有益的 6.基于循证医学证据，疗效上：两性霉素B = 卡 泊芬净(米卡芬净） 伏立/伊曲康唑 氟康 唑,总 结,29,