Meta分析流程,1,正确认识Meta分析, 统计简单 前期工作繁多、重要 高质量的文献为基础,2,Garbage in-Garbage out Mixing apples with oranges,3,How?,4,选题、拟定研究计划 检索、收集资料 根据入选标准选择合格的研究 复习每个研究并进行质量评估 提取信息，填写摘录表，建立数据库 计算各独立研究的效应大小 异质性检验 敏感性分析 总结报告,Meta分析步骤,Meta分析之选题,1. 重要性 Meta分析的内容必须是重要的（有实际临床意义） 有时不需要太新颖，但必需重要,5,关键环节,Meta分析之选题,2. 争议性 怎样才知道哪些具有争议性呢？ 向该领域的专家请教 通过文献检索的方法知道哪些问题有争议性。 如：欲研究肾移植领域哪些问题有争议性，则可以以“肾移植”，“争议” 检索，或以renal transplantation, controversy; dispute等检索,6,Meta分析之选题,3. 创新性国内外还没有人做过这方面的Meta分析。 通过文献检索的方法来得知是否已经有人做过类似的Meta分析。 如:做进食牛奶是否会增加前列腺癌发病风险的meta分析 以“前列腺癌乳制品 meta分析”或者“prostate cancer dairy product meta-analysis”为关键词在相关数据库进行检索。,7,如果已经有人做过了，但是前面的研究质量不高或是很久以前做的或者前面的研究指出有进一步研究的必要，那么也还是可以再做Meta分析的。,Meta分析之选题,4 .问题清楚，回答明确提出的问题应该是选择题式的，而不应是开放式 如：A和B两种疗法治疗C病哪种更好？ 糖尿病应该采取什么样的治疗方法？,8,Meta分析之选题,5. 有明确的效应指标 对于计数资料：OR/RR值及其95CI%、几年生存率等 对于连续性资料：以均数和标准差,9,Meta分析之选题,6. 有合适的原始论文 原始论文要适合做Meta分析： 要提供必要的信息，例如四格表资料； 数目不能太少，否则达不到汇总的效果； 质量要高，设计要科学等。,10,11,11,如何构建临床问题？,四个要素： Patient/Population （研究对象的类型） Intervention（研究的干预措施） Comparative intervention（研究的设计方案） Outcome（主要研究结果）,12,12,举例：,一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅内出血。有高血压史10年。医生诊断为脑卒中。,是否应该使用抗凝治疗？,两个疑问： 1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？,如何构建临床问题？,13,13,问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？,缺少对照措施 缺少临床结局 未说明是哪类脑卒中,构建不好的问题,问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒 中病人远期死亡或残疾的风险吗？,构建良好的问题,如何构建临床问题？,14,JAMA. 2006;295:74-80,通过实例学习Meta,15,Restropective analyses suggest that statins reduce the risk of developing cancer. Pharmacologically, statins may reduce cancer via reductions in inflammation, neovascular formation, and cell proliferation but can also inhibit selenoprotein synthesis and decrease natural killer cell function, which might enhance cancer risk.,Therefore, we performed meta-analyses of all randomized controlled statin trials evaluating cancer.,立 题,16,制定计划书,系统评价/Meta分析的题目 背景资料（国内外现状） 明确研究目的 制定资料收集方法和策略：尽可能全面 选择合格文献的标准：范围适当 评价文献质量的方法 提取和分析数据的方法：基线、方法学质量及结果,17,（二）检索文献,原则： 多途径、多渠道、最大限度,方法：,临床试验注册登记系统,多种电子资源数据库,参考文献的追溯,注意：未正式发表“灰色文献”（Grey literature）,会议专题论文,未发表的学位论文,学术报告,这些文献中可能包含阴性研究结果,18,Search strategy,MEDLINE from 1966 through July 2005 EMBASE from 1990 through July 2005 CINAHL from 1982 through July 2005 Web of Science from 1994 through July 2005 The Cochrane Systematic Review Database,数据库,19,Search strategy,Medical Subject Heading and text key words： HMG-CoA reductase inhibitor, HMGCoA RI, statin, pravastatin, simvastatin, lovastatin, atorvastatin, cerivastatin, rosuvastatin, and fluvastatin,检索词,20,Search strategy,Database A manual search of abstracts presented at the annual meetings A manual review of references from primary or review articles,检索方式,All potentially relevant articles were reviewed independently by 2 investigators,21,（三）选择文献,根据事先拟定的纳入和排除标准,制订标准需考虑的问题： 研究对象、研究设计类型、暴露或干预措施、研究结局、年份和语种、样本大小及随访年限等。 标准过严（同质性好、文献数量少）和标准过宽（文献数量多、同质性差）都会给研究带来不便，因此需找到合适的标准。 如果文献有疑问，待联系原文作者获得相关或分析评价后再作取舍。,22,（三）选择文献,根据事先拟定的纳入和排除标准 要求至少两人独立进行评估 不一致时由第三者或双方讨论协商解决,23,可分为三步实施： 1）根据题目、摘要初筛，选出可能合格者 2）阅读全文，纳入肯定合格者 3）不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，补充资料,（三）选择文献,24,文献选择的步骤,25,Study selection,(1) Randomized trials of statins (2) Placebo- or routine treatmentcontrolled (3) Have a mean (or median) duration of patient follow-up of at least 1 year (4) Enroll a minimum of 100 patients (5) Report data on the incidence of either cancer diagnosis or cancer death.,纳入标准,试验设计,对照组,随访时间,样本量,试验结局,26,27,（四）评价文献质量,文献/研究质量：单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差（或偏倚）和随机误差的程度。,28,为什么要评价文献的质量?,使用低质量方法可改变研究的结果； Meta-分析中纳入低质量研究有可能夸大治疗效果； 评估偏倚对纳入研究的质量的影响及由此而造成的对系统评价的影响。,系统评价的质量与入选文献质量密切相关,（四）评价文献质量,29,对文献质量进行评价的意义：,可作为是否纳入研究的标准； 用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信区间越窄)或质量高的赋予较大权重,（四）评价文献质量,30,RCT的方法学质量考察:,1. 受试者分组是否真正随机 2. 随机方案是否隐藏 3. 是否详细说明入选标准 4. 组间基线是否可比 5. 研究过程中是否使用了盲法 6. 对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录， 是否报告失访原因 7. 是否采用意向分析法（intention-to-treat, ITT）分析 8. 患者的依从性（compliance）如何,（四）评价文献质量,不同设计方案有不同的评价原则,31,RCT质量评价的Jadad量表,记分为15分(3-5分视为高质量） 描述随机的方法 1 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）2 不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）3 不恰当：半随机，如采用交替分配的方法，如单双号、入院顺序等（0分） 盲法1 恰当：描述了实施双盲的具体方法并且是恰当的，如采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）3 不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分） 退出与失访1 描述了撤出或退出的数目和理由（1分）2 未描述撤出或退出的数目或理由（0分）,32,对研究质量的处理,排除质量低的研究（有排除产生真实性结果研究的危险） 纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响 用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响 使用Meta回归模型 累积性Meta分析,（四）评价文献质量,33,Validity Assessment,The following methodological features most relevant to the control of bias were assessed: randomization, random allocation concealment, masking of treatment allocation, blinding, and withdrawals. All studies were evaluated by 3 independent reviewers，with disagreement resolved by consensus.,评价文献很重要 很困难 需要真才实学,34,35,纳入研究的资料提取,制定资料摘录表格，按表格内容提取相应变量并填表；,提取的主要内容： 一般资料(试验名称、作者、出处等) 基线资料 (年龄、性别、严重度、病程等) 质量资料(随机、盲法、随访等) 干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等) 结局资料(死亡、残废、事件数等),（五）收集数据,36,建立数据库：Excel、Revman等 注意对计量资料必须注明单位 两人同时独立地对文献提取信息 盲法：隐去那些资料对提取者可能产生影响的因素（期刊名、作者、作者单位等）,提取信息，建立数据库,（五）收集数据,37,Data Abstraction,Author identification, year of publication, geographic location of the study, study funding source, type of study design (prospective or retrosp