机械通气SIMV与AC区别,1,呼吸机治疗目的,生理学目标 1、维持适当的通气和交换 2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,临床治疗学目标 1、纠正低氧血症 2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张 4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用 6、维持胸壁的稳定性,2,呼吸机治疗目的,帮助病人完成有效的肺泡通气和交换； 模式是指根据病情选择呼吸机是给予部分还是完全的通气支持，是选择一种通气方式； 参数是指在这种模式下选择一种最大的能够满足病人需要的通气的值。,3,以患者的病理改变和具体情况为基础, 设置和调整呼吸机参数； 让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。 通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机；,通气原则,4,应用呼吸机时必须要考虑的主要问题,一：病人自主呼吸的目前情况，需要让呼吸机完成哪方面的不足？ 1.自主呼吸完全停止 呼吸机替代 2.尚有自主呼吸 辅助 3.肺泡交换气体障碍 提高功能残气量,5,应用呼吸机时必须要考虑的主要问题,二：呼吸机本身的功能是否满足病人的需要？ 解决通气不足，减少生理干扰（通气方式） 首要目标：改善呼吸氧合（最适合的模式）,6,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,Modes, Breath Type and Ventilator Settings,7,重症监护病房(ICU)中机械通气应用情况,一项多中心描述性研究 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8,8,ICU中的机械通气,前瞻性研究 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名 (39%)患者接受机械通气治疗,9,ICU中的机械通气,呼吸机模式 模式 应用百分比 医生的喜好 VCV 47% 62% SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24% 其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV,10,万能模式？,11,控制通气,控制通气是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部呼吸功。,12,辅助通气,辅助通气模式(AV，assisted ventilation) 也称同步间歇正压通气(SIPPV) 该模式通过预设触发敏感度，靠患者自主呼吸触发呼吸机，呼吸机则以预设的参数进行正压通气,13,辅助-控制通气 (A/C),患者既能通过自主吸气触发呼吸机送气从而确定呼吸频率，呼吸机又可将预置潮气量、频率和吸呼时间比等参数作为备用,如果患者自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通气量，呈CMV模式，从而保证此类患者的通气安全,当患者有自主吸气触发时，呼吸机以高于预设频率的任何频率进行通气，呈AV模式,14,辅助/控制通气（A/CMV）,是控制通气与辅助通气的结合 当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气 当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气 保证患者最基本的每分通气量 每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同 每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致 降低呼吸功耗 导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生,15,辅助/控制通气（A/CMV）,流速（压力）或时间触发 容量或压力控制 时间切换 基本参数 与触发相关 触发灵敏度、频率 与控制相关 潮气量、吸气流速、波形 吸气压 与切换有关 吸气时间、吸呼时比,16,辅助-控制通气 (A/C),严重呼吸抑制或呼吸暂停 中枢或外周驱动能力很差者 需要最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，使呼吸肌得到休息和恢复疲劳 需要为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力 在实施“非生理性”特殊通气方式 如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 对患者呼吸力学的监测 如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,17,同步间歇指令通气（SIMV ）,病人控制： f 和TV ，耐心等待患者自主吸气努力，触发窗内无自主呼吸，予以IPPV, S 触发窗是SIMV与IMV最大区别，最大特色点，减少两种模式并存人机协调 I 间歇期 允许自由呼吸，现在多加PSV组合 M 强制通气 最低通气支持 人机协调性差（自主呼吸强）,18,机械通气的模式,SIMV触发窗的确定 设定的SIMV周期TIMV的后25% 设定的TIMV = 60/SIMV频率 触发窗 = 60/CMV频率 Eg: IPPV:10次/分，周期6秒，触发窗1.5秒 若在6秒的后1.5秒有无自主呼吸触发IPPV 若无或较弱不能触发6秒结束后IPPV,19,同步间歇指令通气（SIMV）,流速（压力）或时间触发 容量或压力控制 时间切换 基本参数 与触发相关 触发灵敏度、频率 与控制相关 潮气量、吸气流速、波形 吸气压 与切换相关 吸气时间、吸呼时比,自主呼吸+间歇正压通气,20,同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用,应用于撤机阶段 逐渐降低指令通气频率 常与压力支持通气（PSV）合用 克服自主呼吸的阻力,21,同步间歇指令通气（SIMV）模式的优点,1.自主呼吸和IPPV结合，保证有效通气 2.保留自主呼吸，减少人机抵抗，减少镇静剂肌松剂使用降低平均气道压 3.根据病人自主TV,f,MV，调节参数利于呼吸机锻炼，预防呼吸机萎缩。 4.PaCO2过高或过低时，病人通过自主呼吸调整，减少发生通气不足和过度机会。,22,同步间歇指令通气（SIMV）模式的缺点,1.自主呼吸停止时可能发生通气不足或缺氧。因为支持频率不足，导致自主呼吸潮气量太小，自主呼吸做功量增加。 2.指令通气频率过高，抑制自主呼吸，脱机困难；过低，呼吸功增加，出现通气不足及呼吸机疲劳，降低至50%分钟通气量时，呼吸功耗等于完全没有支持。（Brochard和Esterban曾做过对照研究，PSVT-PieceSIMV模式脱机) 3.因为呼吸节奏打破无规律，对自主呼吸节奏，呼吸堆积效应，触发窗呼吸呼吸节律的变化，干扰不如单一A/C模式,23,A/C与SIMV的比较,SIMV 呼吸机以预设的参数进行正压通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸 正压通气可以由患者触发 患者接受的正压通气频率=预设的频率,A/C 如患者自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通气量 如患者自主吸气触发时，呼吸机以高于预设频率的频率进行通气 患者接受的正压通气频率预设的频率,24,26,27,28,呼吸机是ICU最有用的也是最致命的 没有最好的通气模式但有最好的医生,29,Thank you for your attention!,30,