重症哮喘,1,哮喘是一种全球性疾病 每年10万病人死于哮喘,2,支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。主要由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与。在易感人群中这种气道炎症会造成不同程度的可逆性气流受限，临床表现为“反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽”，可自行或经治疗后缓解,3,文献中相关术语 哮喘持续状态 潜在致死性哮喘 难治性急性重症哮喘 突发致死性哮喘 突发窒息性哮喘,4,在支气管哮喘防治指南的哮喘急性发作时病情严重程度分级中为重度和危重,5,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,静寂胸,6,一、病 因,7,1.气道炎症 2.气道高反应性 3.变态反应学说 4.神经机制,气道慢性炎症是哮喘发病的本质,二、发病机制,8,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,炎症细胞及炎性介质、细胞因子的作用网络,9,10,1.气道炎症 2.气道高反应性 3.变态反应学说 4.神经机制,二、发病机制,11,气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症 气道炎症 气道上皮损伤、神经末梢裸露 气道高反应性,12,1.气道炎症 2.气道高反应性 3.变态反应学说 4.神经机制,二、发病机制,13,14,1.气道炎症 2.气道高反应性 3.变态反应学说 4.神经机制,二、发病机制,15,各种原因 气道炎症 支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓塞 气道阻力 呼吸功 气道狭窄 肺泡通气 氧耗量 呼吸肌疲劳 低氧血症 CO2潴留 呼吸衰竭,三、病理生理,16,（一）症状： 气短（休息时） 体位（端坐呼吸） 出汗（大汗淋漓） 讲话方式（单字、不能讲话） 精神状态 （焦虑、烦躁、嗜睡或意识模糊） 干咳或咳大量白色泡沫痰 夜间及凌晨发作和加重,四、临床表现,17,（二）体征： 呼吸急促 口唇、甲床发绀 三凹征、胸腹矛盾运动 哮鸣音（静寂胸） 心率120次/min 奇脉,四、临床表现,18,（三）诊断标准 气短(休息时) 体位(端坐呼吸) 讲话方式(单字、不能讲话) 精神状态 (焦虑、烦躁、嗜睡或意识模糊) 出汗(大汗淋漓) 呼吸频率(30次/min) 三凹征 哮鸣音(响亮 弥漫 无) 脉率120次/min PaO2 (吸空气) 60 mm Hg PaCO2 45 mm Hg SaO2 (吸空气) 90 % pH 7.35,四、临床表现,19,血液检查：血常规 动脉血气分析 过度通气（呼碱：PaCO2,pH） 病情加重（呼酸：PaCO2,pH;代酸） 胸部X线检查 呼吸功能检查 痰液检查：嗜酸性粒细胞退化 特异性变应原的检测：IgE,过敏原,五、实验室检查,20,呼吸功能检查： 发作时阻塞性通气功能障碍 FEV1， FEV1/FVC%，MMEF，MEF25， MEF50，PEF 均下降,21,血液检查：血常规 动脉血气分析 过度通气（呼碱：PaCO2,pH） 病情加重（呼酸：PaCO2,pH;代酸） 胸部X线检查 呼吸功能检查 痰液检查：嗜酸性粒细胞退化 特异性变应原的检测：IgE,五、实验室检查,22,1.氧疗,2.补液,3.解痉平喘,4.纠正酸碱平衡,5. 应用抗生素,6. 机械通气治疗,六、急诊治疗方法,23,急诊治疗方法氧疗,吸入的氧气应温暖、湿润，以免加重气道痉挛,鼻导管给氧(4-6L/min)，使PaO260mmHg(8Kpa)为宜。出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧,24,急诊治疗方法补液,积极补液 （1）纠正脱水、改善循环、湿化气道、促进排痰、防止痰栓形成、增加通气、减轻缺氧 （2）在快速输液的同时应兼顾输液顺序，要保证激素及支气管扩张药的持续滴入，并注意药物的配伍禁忌,25,急诊治疗方法补液,积极补液 （3）抢救初期2个小时内快速补液，以达到及时稀释痰液的目的。无明显心功能不全 800-1000ml/h （4）严密监测补液前后病情变化：心率、肺底啰音变化及尿量情况 （5）协助清除痰液，保持呼吸道通畅，避免窒息,26,急诊治疗方法解痉平喘,1.2受体激动剂：最有效的支气管扩张剂,27,急诊治疗方法解痉平喘,1.2受体激动剂：最有效的支气管扩张剂,全球哮喘防治会议建议： 除每日规则使用抗炎药物外，一日内短效2受体激动剂使用不应超过3-4次。长效2受体激动剂作用时间大于12小时，需一日两次给药，是控制夜间哮喘发作的首选用药,28,急诊治疗方法解痉平喘,1.2受体激动剂：最有效的支气管扩张剂,监护事项： 2受体激动剂可引起心动过速、心悸、震颤和QT间期延长，高剂量反复使用可引起低钾血症,29,急诊治疗方法解痉平喘,2.茶碱类：非选择性磷酸二酯酶抑制剂,扩张支气管作用 免疫调节作用 抗炎作用 氨茶碱：注射速度不宜超过0.25mg/(kg.min),适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者负荷量：4-6mg/kg,维持量：0.6-0.8mg/(kg.h),30,急诊治疗方法解痉平喘,2.茶碱类：非选择性磷酸二酯酶抑制剂,监护事项： 影响茶碱代谢的因素较多，如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,31,急诊治疗方法解痉平喘,3.糖皮质激素：早期、足量、短程、静脉用药或/和雾化吸入,糖皮质激素抗炎作用起效较慢，通常需经4-6小时显效。常与支气管舒张剂联合应用，可达到即时舒张支气管平滑肌，继而控制气道变应性炎症的作用 琥珀酸氢化可的松 甲泼尼龙,32,急诊治疗方法解痉平喘,3.糖皮质激素：早期、足量、短程、静脉用药或/和雾化吸入,监护事项： 既往有消化道溃疡、高血压、肺结核、糖尿病患者激素剂量不可过大；对于以前较长时间应用糖皮质激素或正在应用糖皮质激素或同时接受利福平、苯巴比妥等药物治疗者所需剂量较大,33,急诊治疗方法解痉平喘,4.抗胆碱药物（吸入型）,多作为哮喘治疗的辅助用药，对夜间哮喘发作有 一定的预防作用 适用于高龄、哮喘病史较长，合并冠心病、严重 高血压、心动过速者，不能耐受2受体激动剂者 异丙托溴铵,34,急诊治疗方法纠正酸碱平衡,补碱指征： 5%碳酸氢钠 复查血气,35,急诊治疗方法应用抗生素,极易并发感染 粘液痰栓阻塞导致痰液引流不畅 大剂量应用糖皮质激素导致机体免疫力下降 茶碱等药物对中性粒细胞趋化作用的抑制 首选大环内酯类抗生素（调控变态反应、抗气道炎症等作用）；参考痰培养结果调整使用抗生素,36,急诊治疗方法机械通气治疗,目的： 防止呼吸肌疲劳加剧，减轻氧耗并清除呼吸道分泌物，从而改善通气和动脉血气以挽救患者生命 指征： 全身情况恶化，神智改变，意识模糊，PaO260mmHg, PaCO250mmHg,并出现酸中毒者,37,哮喘急性发作：急诊的处理,明显改善,观察 1小时以上,稳定后回家,临床评价：病史，体征， PEF or FEV1,吸入支气管舒张剂：每20分钟一次，连续3次 吸氧（必要时）,部分改善/反应差,全身使用激素,明显改善,回家,反应差,入院,呼吸衰竭,入住 ICU,38,谢谢,39,