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猩 红 热SCARLET FEVER,上海长征医院 张瑞祺,定 义,由能产生红疹毒素的溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征是突发高热、咽颊炎、弥漫性鲜红色点状红疹及恢复期脱皮。少数病人后期可出现心、肾、关节病变,历 史,年,ydenham首先作了临床描述,并定名 chultz及harlton提出皮疹是由于链球菌毒素引起,随之ick与ochez给予确定 清代,叶天士有较详细记述,中医称为“烂喉痧”或“疫喉痧”,病 原 学形 态 学,病原体为组型溶血性链球菌(treptococouspyogenes,group),球形或卵圆形,呈链状排列。直径.m,无芽孢,无鞭毛,幼龄培养中有荚膜,培 养 要 求,需氧或兼性厌氧,需在氧张力低及含的条件下生长 需氧要求高,一般需有血液、血清或腹水的培养基中生长较好 培育小时后菌落周围出现溶血现象,抗 原 构 造,C抗原 A-T(除、)占,、偶尔致病 表面蛋白抗原:、(多个血清型) 蛋白为主要毒力抗原,具有抗吞噬作用,与链球菌毒力有关,外 毒 素 及 酶,红疹毒素 链球菌溶血素 链球菌溶血素 玻璃酸酶 链激酶 链道酶,红 疹 毒 素,产生群,少数、群,与感染噬菌体有关 分型种,以型为最多 作用引起皮疹、心肌炎、心肌梗死,抑制网状内皮系统功能、抗体形成及吞噬作用,增强机体对溶血素及内毒素的反应,传 染 源,主要是病人及带菌者。发病后hr至疾病高峰时期传染性最强,至皮肤脱屑阶段多无传染性,说 明,患者在急性期得到及时、恰当和充分的治疗,病原菌于治疗hr后即被消灭 链球菌其他感染(如丹毒、咽颊炎、扁桃体炎、中耳炎)也可成为传染源 链球菌带菌者,也可成为传染源,且数量大,学校中儿童咽部带菌率可达,流行期,带菌率可高达,不易发现,应予重视,传 播 途 径,空气飞沫传播 密切接触传播 皮肤创口或产道侵入,人 群 易 感 性,普遍易感 病后仅对同型红疹毒素及同型病菌有长期免疫力,少数患者(.)病后再发猩红热 轻型病例及早期应用青霉素治疗者免疫力产生不足,猩红热的复发和再感染也可发生,流 行 特 征,全年均可发病,以冬春季节多见,夏季偶尔有流行 多流行于温带,寒带及热带少见 我国北方可见流行,长江流域多为散发,华南少见 多发生于岁,尤其是学龄前儿童发病率最高,月以下乳儿及岁以上老人很少得病,A群溶血性 咽部粘膜及 化脓性 毒血症 链球菌 局部淋巴组织 咽颊炎 菌血症 (病菌不断增殖, 分泌毒素) 化脓性病变 咽颊炎、扁桃体炎、迁徙性化脓性病变 颌下淋巴结炎、颈淋巴结炎 内脏(肝、心、肾、脾)细胞变性、坏死、充血、出血 中毒性病变 皮肤 皮疹 脱皮 舌乳头充血肿胀 草莓舌 杨梅舌 变态反应性病变 关节炎、肾炎、风湿热、心肌炎、心内膜炎,化 脓 性 病 变,荚膜及蛋白的抗吞噬局部增殖化脓性炎症 局部直接或经淋巴管侵入邻近组织 咽后脓肿、中耳炎、扁桃体 周围脓肿等 细菌入血 败血症 迁徙性化脓性病变,中 毒 性 病 变,外毒素入血毒血症、发热、头痛等 红疹毒素皮肤充血、水肿、上皮细胞增殖、白细胞浸润,以毛囊周围明显猩红热皮疹表皮死亡脱皮 舌毛细血管扩张,充血、水肿舌乳头增粗、隆起草莓舌、杨梅舌,变 态 反 应 性 病 变,细菌某些型别与心肌、心瓣膜、肾小球基底膜等交叉免疫反应 蛋白或其他抗原的免疫复合物沉积于关节滑膜、心瓣膜及肾小球基底膜,临 床 表 现,潜伏期hr天,多数天 分三期,侵 袭 期,畏寒、发热及全身中毒症状 咽颊炎 症状:咽痛、吞咽困难 体征:咽部粘膜及扁桃体红肿、扁桃体上有黄白色点状或片状渗出物,易擦掉 内疹 软腭水肿、充血,见有米粒大红疹及或出血点,发 疹 期,皮 疹,时间:多在起病天,偶有迟至第天出疹 顺序:颈部、上胸部数小时胸、背及上肢下肢 皮肤经数天延及全身,下肢可无疹 一般面部潮红,无红疹,而口围则因口轮匝肌处血管分布稀少而呈苍白色,称口围苍白(circumoralpallor),皮 疹 特 点,皮肤呈弥漫性潮红、充血,其上散布粟粒样大小均匀的点状充血性红疹,加压褪色 皮疹多为斑疹,偶呈丘疹,与毛囊一致,手感粗糙的鸡皮疹 中毒重者可有出血疹 热天汗腺阻塞,可发生粟粒样皮疹,如微小脓疱,但无脓液 皮疹多有瘙痒,血 管 脆 性 增 加,皮折红线(巴氏线,astialine) 关节屈侧皮肤邹折处如肘窝、腋窝、腹股沟部可见瘀点密集呈红线状 束臂试验(umpeleede征)阳性 肘上用止血带后,远端出现多数瘀点,舌 像,草莓舌(strawberrytongue)发疹同时,舌充血红肿、乳头肿大,突发于灰白色舌苔上 杨梅舌(raspberrytongue)第三天起,舌苔开始剥落,第一周末舌苔尽消,舌面呈深红色,表面浸润发亮或干燥,有裂纹,乳头粗大突起,其 他,淋巴结肿大,压痛,一般为非化脓性,多见于颌下及颈部淋巴结 发热:持续天后渐降,一般出疹后天内达正常,脱 皮 期,时间多自皮疹消退后一周开始,第天-第周 顺序与出疹顺序一致,程度也与皮疹轻重成正比 自皮疹顶端开始,为糠秕状脱屑,可融合成片 手掌、足底皮厚部位多见大片膜状脱皮 指趾甲末端下皮肤裂痕脱皮 脱皮一般持续约周 严重者可见暂时脱发,非 典 型 病 例,轻型 脓毒型 中毒型 外科型,并 发 症,化脓性:中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、肺炎等,可见于早期(第周)或晚期(第周) 中毒性:如心肌炎、关节炎、肝炎、心内膜炎等,见于第一周内,多为暂时性 变态反应性:一般见于恢复期,部分病例在第二周发生急性肾小球肾炎,症状大多典型,少数仅有尿的变化,病程约一月即愈,少数病人在第三周发生游走性关节炎或风湿热,诊 断,流行病学资料 冬春季节 病前数日内有患者接触史 既往猩红热病史 临床表现 骤起发热,咽颊炎,典型皮疹及血象改变即可作出初步诊断;如见口围苍白、草莓舌或杨梅舌或血涂片查见Dhle小体,即可作出临床诊断,恢复期膜状脱皮有助于诊断,实 验 室 检 查,血像 WBC计数增加,核左移,胞浆中有中毒颗粒及Dhle小体。出疹后及疹退期嗜酸性粒细胞增加,病愈时大多恢复正常 尿常规早期可有一过性轻度蛋白尿,晚期并发肾炎时尿蛋白增加,且有、及管型 鼻咽试子 培养有群溶血性链球菌生长,免疫荧光法或胶乳凝集试验检查咽试子涂片可作出快速诊断 皮肤试验 恢复期可见,鉴 别 诊 断,麻疹 风疹 药物疹 金黄色葡萄球菌感染 其他 如传染性单核细胞增多症、腺病毒、A组柯萨奇病毒及单纯疱疹病毒感染等,一般及对症支持治疗,呼吸道隔离,卧床休息 防止交叉感染及并发症 注意口、鼻、咽及皮肤清洁,膜状脱皮禁用手撕,以免皮破感染 中毒症状严重者,应加强支持治疗,可用泼尼松口服以及血浆、能量合剂等应用,恢复期病人血清或抗血清可减少中毒症状,抗 菌 治 疗,目的 缩短病程 减轻病情 减少并发症,青 霉 素 G,轻症:成人80-160万u,小儿2-4万u/kg.d,分次肌注,疗程10天 病情较重或有化脓性并发症者可增加剂量,成人200-600万u,小儿10-20万u/kg,可静脉用药 80%病人治疗后24hr即可退热 95%病人用药1天后咽试子细菌培养转阴 3天左右咽颊炎及皮疹消退,化脓性并发症明显减少,其 他,第一代头孢菌素、红霉素或林可霉素等 适应症 1.耐药株经青霉素治疗48hr无效 2.青霉素过敏者,预 防,传染源管理 切断传播途径 保护易感者,药物预防 菌 苗,
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