GALILEO,GALILEO,机 械 通 气 讲 座 （通气模式）,机械通气模式（1）,控制通气（CV,controled vetilation）（又称CMV）： f、Vt、I/E、flow完全由机器控制，即由机器提供全部呼吸功。此时，病人 的呼吸用力是被有效地抑制。 波形特点：从P-T波形可以看出，每一个呼吸均无触发 通气的呼吸频率f始终等于机器设置的频率 辅助-控制通气 A-CV，SCMV 呼吸机的f成为“后备频率”（backup rate），在预定时间内，病人无触发 或自主频率f时，按CMV模式来完成预定通气。当病人有触发时，可以触发 呼吸机同步送出CMV的通气。当病人触发的次数较多时，总的呼吸频率会大 于设置的呼吸频率。通气中，无论是病人触发的还是机器控制的通气，此呼 吸方式的属性都是由预先设置的参数决定的 ，而非自主呼吸。此点是与SIMV 的重要区别。 波形特点：从P-T波形可以看出，有些呼吸有触发，而有些呼吸没有触发。,机械通气模式（2）,间歇指令通气（IMV,intermittent mandatory ventilation）：病人可以在两次指令呼吸之间自主呼吸，是通气支持的一种模式。 IMV是为了鼓励病人自主呼吸。 SIMV 同步间歇指令通气：它与病人的自主呼吸同步，通气过程既有控制呼吸也允许自主呼吸。SIMV在呼气末期间存在自主呼吸的触发窗。在触发窗触发的呼吸是指令呼吸，在非触发窗触发的呼吸是自主呼吸。 通气中，总呼吸频率设置的频率 SIMV与SCMV的不同在于前者允许自主呼吸后者不允许自主呼吸。,机械通气模式（3）,压力支持通气（PSV,pressure support vetilation） 定义：PSV是病人触发，压力-目标，病人切换的一种机械通气模式。 描述：PSV属于部分通气支持模式，即其呼吸方式的一部分是由病人控制的 ，体现在压力-目标（pressure-targeted）或压力-限制（pressure-limited）。每次通气均由病人触发且由呼吸机给予支持，支持程度即波形高度由Ps的大小来决定。当吸气流量下降到某阈值水平时，呼吸机马上感知病人吸气用力的结束和发现病人的呼气需求，此时病人的吸气肌肉开始松弛，呼吸机释放Ps且打开呼气阀门，切换到呼气相。Ps体现在整个吸气过程中，与呼气是无关的。 PSV应用于允许自主呼吸的通气模式中，另方面PSV能辅助呼吸肌肉的活动，以改善病人呼吸用力的效率，减少呼吸功。,机械通气模式（4）,双相气道正压(biphasic positive airway pressure,BiPAP即DuoPAP): 自主呼吸时，交替给予不同水平的气道正压，此模式的基本呼吸方式还是CPAP。但CPAP不是恒定的，而是交替在 Phi和 Plow之间定时切换，利用从PhiPlow时的FRC的减少，增加呼出气量以提供通气辅助。此模式是有创的。 BiPAP与APRV的区别：APRV时，TiTe,且Plow相的时间很短，自主呼吸只在Phi相水平阶段进行，即成为APRV。 BiPAP时，Ti与Te都具有一定长度，且自主呼吸均可在Phigh、Plow相进行。 无创双水平气道正压(bi-level positive airway pressure,BiPAP): 经面罩进行的一种无创伤性通气，即PSV+PEEP.当病人吸气时，以PSV提供较高的吸气正压，这是一个吸气触发，有一个较大的波形；当呼气时，又自动转换至较低的PEEP，在此水平又可以进行自主触发呼吸（吸气）。 双相气道正压与无创双水平气道正压的压力波形是完全不同的。,机械通气模式（5）,气道压力释放通气(airway pressure release ventilation,APRV): 在自主呼吸中加用CPAP，以增加肺泡通气。一般用于有实质性肺损伤出现氧合危象，需要高平均压通气；肺复张效果的维持，即使用了高CPAP的治疗且已经产生较理想的潮气量水平的病人。 APRV需要呼吸机有高流量的快速CPAP建立以及压力的瞬间释放阀. 当释放阀开放时，回路内压力突然降低，造成肺内气体外流。Paw的短暂降低使得呼气末肺容量减少并低于初始的功能残气量（或CPAP水平），之后，重新建立高水平的CPAP。理论上，APRV释放可视作呼气，CPAP的重新建立可视作吸气。因此，APRV有两个压力水平：高CPAP此时允许病人自主呼吸。释放后，特别是短暂的释放，不允许有自主呼吸 比较：与其他模式相比，它引起的气体移动(肺的功能残气量FRC的改变)，是靠降低Paw并且低于病人产生理想静止肺容量的Paw。那么产生了两个肺的功能残气量量(FRC)： a. FRCi=高水平CPAP时的呼气末肺容量。 b, FRCe=是Paw释放时即低CPAP时的呼气末肺容量。,DuoPAP / APRV（双水平正压通气/压力释放通气） ARDS病人通气的新选择,P,T-low,T-high,P-high,P-low,t,t,t,P-support,P-support,高压相的PSV,低压相的PSV,高压相的CPAP,低压相的PSV,P-CMV,双水平PSV,PHiCPAP+PlowPSV,时间切换,自主触发,病人的吸气动作,呼气触发 (ETS),PRVC、VSV、Autoflow、APV（新型的双重控制模式）,目的：在压力预置型通气中，让其达到目标潮气量。 其原理：实时测量呼吸力学参数，自动调整吸气压力和吸气流量，来达到目标潮气量，且此压力是最低的气道压力. APV的工作程序： a. 病人呼吸力学的测定(测定肺静态顺应性C) b. 计算并以最低的吸气压力达到目标潮气量 C=V/P P=V目标/C c. 以此P为输送的吸气压力,来实现和维持目标 潮气量,容量与压力控制模式对照,容量控制 容量恒定 吸气压力随肺部力学情况变化 吸气流速恒定 吸气时间与流速和容量三者紧密相关,压力控制 容量随肺部力学情况变化 吸气压力恒定 吸气流速随肺部力学情况变化 吸气时间由临床决定且与流速无关,VCV与DCV模式对照,VCV 容量控制 容量恒定 吸气压力随气道阻力的变化而变化 吸气流速恒定 吸气时间与流速和容量三者紧密相关,DCV双重控制 容量恒定 吸气压力随肺静态顺应性的变化 而变化 吸气流速随气道阻力的变化而变化 吸气时间由临床决定且与流速无关,闭环控制通气模式ASVASVMMV+APVsimv+AutoPSV,最大特点体现在通气机对病人的适应，通气机所提供的通气，无论是控制，还是支持，都是在病人的当时状态下，以最低的气道压，最佳的呼吸频率来适应病人的通气目标。因此，理论上ASV能有效防止气压容量伤，频快呼吸和autoPEEP的发生，而且病人一旦恢复一定的自主呼吸能力，ASV即可自动引导病人进入撤机过程，避免呼吸肌的萎缩和对通气机的依赖。 ASV的工作程序： ，预设参数： a,分钟通气百分数（MV），如：MV=100%，通气机就为成人提供0.1l/kg的MV，为婴幼儿提供0.2l/kg的MV b,气道压报警上限 c,体重 ，实施ASV的功能步骤： a，病人呼吸力学的测定 b，理想通气方式的计算 c，理想通气方式的实施 d，理想通气方式的维持,ASVMMV+APVcmv+AutoPSV,MMV 分钟通气量保障通气 MV目标fmin WOBVt fmin WOB fcontrol+fspont APVsimv DCV模式，包含指令通气、同步支持通气 AutoPSV 病人在自主呼吸中，以病人自身吸气能力，自动给予压力支持。,适应性支持通气 ASV Adaptive Support Ventilation,Assess patient 检测病人,Calculate optimal pattern 计算最佳通气频率和潮气量,Adjust Pinsp若病人恢复自主呼吸,此时的每分钟通气量MV高于MMV,ASV逐渐降低呼吸频率及吸气压力水平,从而病人逐渐进入脱机阶段。 ASV可用于病人从指令性通气到自主呼吸的整个阶段若病人呼吸停止时,ASV可自动进入指令性通气;而当自主呼吸恢复时,ASV自动进入支持通气阶段。 ASV避免气道压力伤、容量伤 、呼吸急促及AutopeepASV以最低的气道压力,最佳的呼吸频率，最小呼吸附加作功来保证病人通气需求。,ASV解决了机械通气的许多麻烦,呼吸机相关的肺损伤 病人肺部、气道等因素出现异常时，通气参数未能及时调节，造成呼吸系统的损伤； 通气中肺功能、通气需求随时都会改变，如何适应病人的这种变化； 根据病人的状态，选用合适的通气模式 SCMV、SIMV、PCV、PSIMV、PSV、APV、PRVC、VSV、Autoflow、CPAP 各种呼吸参数的最佳设定 P、VT、f、I:E、Ti、Te、flow、Ps、Pplate 撤机,ASV与其它模式的特性比较,VT f P V I:E MV 病人舒适性,.,VCV,恒定,变,恒定,恒定,保障,差,PCV 变 恒定 恒定 变 恒定 不保障,较好,DCV 恒定 恒定 微变 变 恒定,保障 较好,ASV 变 变 微变 变 变 保障 很好,恒定,ASV是当今机械通气革命性的模式,CMV,SPONT,SIMV,PCV,