word可编辑实用文档执行医嘱错误鱼骨图原因分析流程因素其他因素 同事间沟通不足查对方式有误查对人员未确定接受警示教育不够 执行医嘱错误未严格落实三查八对责任心不够强工作较多病人催促工作态度不严谨、不细心空间开放环境嘈杂缺乏慎独修养个人因素环境因素执行医嘱错误PDCA循环分析目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化执行医嘱错误发生率0%1、执行医嘱不仔细。2、改善医嘱执行错误对策分析。3、设定改善目标。1、加强科内培训 ,落实“三查七对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容 ,通过护士长或骨干授课、培训系统等手段 ,提高业务技能。2、护士长加强医嘱执行流程的管理。3、成立规范化操作管理小组 ,每周均组织人员对科室护理人员进行规范化操作考核。护士长定期组织科内质控小组成员开展护理质量分析讨论会 ,不断改进工作方法。1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度 ,坚持“三基三严培训考核；2、跟进操作流程监管 ,加强监控；3、不定时进行操作流程考核 ,规范考核奖惩制度。护士长定期组织管路护理的分析讨论会 ,不断改进工作方法 ,杜绝管路滑脱的发生。