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智障儿童学习能力评估表智障儿童学习能力评估表 姓名姓名性别性别出生日期出生日期 年 月 日 评估评估 人人 评估日期评估日期年 月 日 评估结果评估结果评估评估 领域领域 评评估估内内容容 3210 11 姿势控制姿势控制 111 头部控制:头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动 112 坐姿控制:能自己坐着并能自由转动身体 113 站姿控制:能持续站着 5 分钟并能自由转动身体 114 跪姿控制:双膝着地跪 5 秒 115 蹲姿控制:半蹲着 5 秒 12 移动能力移动能力 121 翻身:能左右侧翻2 能自己由俯卧翻成仰卧,或由仰卧翻成俯卧 能自己连续翻身 122 爬行:以双手双膝撑地爬行 以双手双膝撑地爬过障碍物 123 跪行:以跪姿交换双膝向前行 50 124 行走:维持平衡自己行走 3m 125 跑步:以正确姿势跑 5m 米或以上 126 跳:在原地双脚连续跳 10 次 连续向前跳过 5cm 高的障碍物 在弹跳床上连续跳 10 下 127 上下楼梯:自己左右脚交替上下 10 个阶梯 13 运动与游戏技能运动与游戏技能 131 球类运动:有目标地抛球 有目标地接球 有目标地投球(投 5 次有 2 次准确) 132 垫上运动:能模仿做各种做翻滚的垫上运动 能模仿做各种做爬行的垫上运动 能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动 133 模仿运动:模仿做简单的体操动作 134 游戏:玩有规则的游戏且遵守游戏规则 135 循环体能:能自己在各种器材间循环前进 1 粗粗 大大 运运 动动 本领域合计分:本领域合计分: 21 抓放能力抓放能力 211 捡取小物品:用拇指、食指捡取 1 个小物品 212 释放物品:将手中物品释放在指定位置 1 / 7 Remove Demo Watermark from 213 腕部旋转:能连续旋转腕部 214 双手协调:双手能协调操作且用力适当 22 作业能力作业能力 221 堆叠能力:将 5 个方块堆成高塔形 222 嵌塞能力:将 5 个小物品塞入窄口容器内 223 顺序工作能力:依上、下、左、右的顺序工作 224 顺序套物能力:依顺序套叠 3 种大小的物品 23 工具使用工具使用 231 仿画线条:仿画直线、横线 232 粘土类造型:用器物切割橡皮泥 用手把橡皮泥搓成条形 用手把橡皮泥搓成圆球形 233 折纸:模仿把纸张对折 2 次 234 开关容器:拧开、关上常见的容器盖子 235 使用文具:会使用 24 种文具(铅笔、橡皮、尺子、本子) 236 使用剪刀:自己剪断纸条 2. 精精 细细 动动 作作 本领域合计分本领域合计分 31 视觉的运用视觉的运用 311 视觉敏锐度:看到眼前约 1m 的小物体3 312 视觉追视能力:追视视野内一个方向移动的物体3 追视视野内任何方向移动的物体 313 视觉辨别能力:以视觉辨别不同的形状 以视觉辨别不同的颜色 以视觉辨别不同的大小 314 眼手协调能力:依大小套杯 5 个或以上 用绳子穿珠 10 粒或以上 将形状相同的物品加以配对 将形状相同的物品加以分类 将颜色相同的物品加以配对 将颜色相同的物品加以分类 将大小相同的物品加以配对 将大小相同的物品加以分类 315 形象背景区分能力:在一堆物品中找出指定的物品 316 视觉记忆能力:指出刚才看到的物品 3 种以上 317 空间位置的知觉能力:分辨上下空间位置的关系 分辨左右空间位置的关系 分辨里外空间位置的关系 318 视动统整能力:模仿画线段(如直线、左斜线、右斜线) 模仿画简单图形(如圆形、三角形) 仿写简单的文字 32 听觉的运用听觉的运用 321 听觉敏锐度:能注意身边熟悉的或特定的声音3 3. 感感 官官 知知 觉觉 322 听觉辨别能力:能分辨各种不同的声音 2 / 7 323 听觉记忆能力:听简单的指令展开活动 324 听觉顺序能力:依序反应刚才听到的 2 个或 3 个指令 33 触觉的运用触觉的运用 331 触觉敏锐度:对触觉刺激做出适当反应 332 触觉辨别能力:以手部触觉分辨各种物品 333 触觉记忆能力:指出刚才摸到的物品 说出刚才摸到的物品 34 味觉的运用味觉的运用 341 味觉敏锐度:对不同味道做出适当的喜恶反应 342 味觉分辨能力:分辨酸、甜、苦、辣的味道 343 味觉记忆能力:指出刚才吃到的食物 指说出刚才吃到的食物 35 嗅觉的运用嗅觉的运用 351 嗅觉敏锐度:对不同气味做出适当的喜恶反应 352 嗅觉分辨能力:闻到气味时能分辨其香、臭 353 嗅觉记忆能力:指出刚才吃到的食物 说出刚才吃到的食物 本领域合计本领域合计 41 物体恒存性物体恒存性 41 物体恒存性:物品被更换位置时仍能准确找到此物品 42 记忆力记忆力 421 对经历事件的记忆力:能表现刚才经历的事件 422 对物品操作的记忆力:能模仿 3 个以上步骤的操作 423 对地点位置的记忆力:能到适当地位置做某事 424 对物品所属的记忆力:能指出熟人的物品 42 配对和分类配对和分类 421 配对、分类相同物品:将 3 组或以上物品分堆 422 依颜色配对、分类物品:将 3 组或以上物品依颜色分类 423 依图形配对、分类物品:将 3 组或以上物品依图形分类 424 依大小配对、分类物品:将 3 组或以上物品依大小分类 425 依质地配对、分类物品:将 3 组或以上物品依质地分类 426 依物品功能分类:依功能选择 3 件或以上物品 427 配对、分类图片:将 3 组或以上相对应图片分堆 43 顺序顺序 431 顺序排列物品:模仿简单顺序排列物品 432 依序完成活动:依序完成 23 个步骤的活动 44 解决问题解决问题 441 设法取得物品:克服障碍自己取得想要的物品 442 寻求帮忙:适当寻求他人帮忙解决问题 443 了解因果关系:对所经历的事件能说出其前因后果 444 应用所学:将所学技能类化应用在相似的情境 4 认认 知知 本领域合计分本领域合计分 551 内在语言内在语言 3 / 7 511 模仿能力:在指示下模仿各种手部、口部动作 512 听从指示:大部分时间都愿意听从指示 513 适应能力:给予安抚便能适应新环境 52 听的能力听的能力 521 听前准备:能对不同的声音表现出不同的反应 522 名词反应:能对常见的人、事、物等名词作出适当反应 523 动词反应:能对具体的动词作出适当反应(如跑、跳) 524 动词+名词短句反应:对含有具体动、名词的短句适当反应 525 否定句反应:对含有动、名词的否定句适当反应(如不哭) 526 疑问句反应:对简单的疑问句适当反应(如要不要喝水) 527 二个以上句子反应:对二个相关的句子作适当反应 53 说的能力说的能力 531 说前准备:能主动地模仿各种构音器官的动作 532 说出名词:因需要说出常见的人或物的名称 533 说出动词:因需要说出具体动作的动词 534 说出动词+名词短句:因需要说出含有具体动词+名词的短 句 535 说出否定句:因需要说出含有形容词+副词的否定句 536 说出疑问句:因需要说出疑问句 537 说出二个或以上句子:因需要说出二个或以上句子 538 表达技巧:在适当的情境与人有适当的口语互动 54 读的能力读的能力 541 认读常用的名词:认读常用的具体事物的名词 542 认读常用的动词:认读常用的动词(如上/放学问好、再见) 543 认读简单的短句:认读常用的描述具体事物的短句 544 认读否定句:认读常用的否定句 545 认读疑问句:认读简单回答的疑问句 546 认读二个或以上句子:认读常用的二个或以上句子 547 跟读:跟读简单的儿歌 55 写的能力写的能力 551 写前准备:涂鸦 模仿画出简单的线条、图形 552 书写技巧:将字写在指定的格子里 56 非语言沟通非语言沟通 561 实物沟通:指认实物表达需求 562 肢体沟通:对别人的手势有适当反应 2 以手势表达需求 563 图片/照片沟通:依别人出示的图片/照片进行活动 出示图片/照片表达需求 564 文字沟通:依单字、单词的文字进行活动 。 语语 言言 交交 往往 出示或写出单字、单词的文字表达需求 4 / 7 本领域合计分本领域合计分 61 数的应用数的应用 611 数量概念:分辨大小 分辨多少 分辨长短 分辨轻重 612 数数:唱数 1 到 10 唱数 1 到 50 唱数 1 到 100 逐个点数 10 个物品 613 认读数字:认读 10 以内的阿拉伯数字 认读 50 以内的阿拉伯数字 认读 100 以内的阿拉伯数字 614 简单运算:10 以内的加法计算 10 以内的减法计算 615 金钱概念:指认 10 元以内的钱币 616 时间概念:在提示下说出今天的日期 在提示下说出某一时刻 62 人际关系人际关系 621 打招呼:主动与人打招呼且音量适当 在接受中表示礼貌,如“谢谢” 、 “请让”等 622 介绍自己:向别人简单的介绍自己(指出/说出) 623 求助:以适当方式向别人请求帮助 624 参与团体活动:在指时下参与团体活动并遵守活动规则 63 家居技能家居技能 631 清扫:使用扫把清洁课室 到指定的位置倒垃圾 632 清洗茶杯:自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子 633 折叠衣服:折叠夏天的衣服 634 折叠毛巾:折叠浴巾 64 休闲活动休闲活动 641 音乐活动:参与音乐活动时有适当反应 642 绘画/手工艺活动:参与绘画/手工艺活动时有适当表现 643 运动:有下述运动技能或兴趣 12 种 球类 跑步 游戏 舞蹈 644 游戏:玩下述游戏 12 种 益智类游戏 电脑类游戏 棋类游戏 牌类游戏 65 社区技能社区技能 651 认识社区:认出居家所在的社区 认出康复机构所在的社区 652 参与社区活动:参与社区一般活动时有适当的表现 653 乘坐交通工具:乘坐过程有适当的表现 6 社社 会会 技技 能能 654 逛超市:有适当的表现 5 / 7 本领域合计分:本领域合计分: 71 饮食饮食 711 咀和吞咽食物:能咀和吞咽常见的固体食物 712 拿食物吃:会自己伸手抓起食物来吃 713 吃食物:将食物放在他手中会自己握着吃 714 喝饮料:能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出 715 用餐具取食:能自己用汤匙进食 716 饭前准备:饭前洗手 717 饭后收拾:饭后收拾餐具和抹嘴 72 穿着穿着 721 穿脱上衣:自己穿上套头上衣 自己脱下套头上衣 自己穿上对胸上衣 自己脱下对胸上衣 自己扣上衣服的扣子 自己解下衣服的扣子 自己拉衣服上的拉链 722 穿脱裤子:自己穿上无拉链、无扣子的裤子 自己脱下无拉链、无扣子的裤子 723 穿脱鞋子:自己穿上魔术贴的鞋子 自己脱下魔术贴的鞋子
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