,1,老年吸入性肺炎,一个棘手的问题,解放军总医院南楼呼吸科 刘长庭,我国老年人口约1.34亿，占总人口的10%； 2050年我国老年人口约占全球老年人口20%以上； 我国在北京等九城市中调查，老年人所患常见病构成比中，肺炎占26%。,吸入性肺炎随不同年龄的变化,年龄增加老年人因肺炎住院比例增加,北京医院的统计资料表明:,80岁以上老人，肺炎为第一死因； 90岁以上死者中，有一半死于肺炎。,误吸是老年肺炎最重要的危险因素,尽管新的强效抗生素不断问世，肺炎仍然是老年人群常见的死亡原因。老年人肺炎发病率高且病死率高,与一些相关因素有关，包括合并症、治疗干预以及宿主抵抗力下降等。,误吸 （aspiration) :,误吸指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。包括显性误吸和隐性误吸。,吸入性肺炎,包括两种情况： aspiration pneumonitis （Mendelsons syndrome） aspiration pneumonia,吸入性肺炎,流行病学,因吸入因素引起肺炎占CAP的6%9%，HAP的20%30%。而来自长期护理机构因肺炎住院的患者30%为吸入性肺炎。 另一项研究，对60岁以上男性进行了为期4年的随访，22%发生吸入性肺炎。居住在护理院的最高，达44%。,J Am Geriatr Soc 2006;54(2):296-302.,Dysphagia 1998;13(2):69-81.,吸入性肺炎的病死率可达40%60%,引起老年吸入性肺炎的因素,1.神经源性功能异常 2.意识障碍 3.口腔定植菌 4.机体免疫状况下降,5.吞咽困难 6.胃食管反流 7.气管插管、机械通气 8.鼻饲饮食及胃造瘘,一、神经源性功能异常,咳嗽反射减弱,鼻咽部气道塌陷,一、神经源性功能异常,咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物，P物质在咳嗽反射中起到重要作用。,咳嗽反射随年龄的增长而逐渐减弱,The Lancet, 1995; 345 (3)1447,有吸入性肺炎史老年患者诱导痰P物质浓度降低,二、意识障碍,醉酒 全麻 脑卒中 昏迷,脑卒中患者吸入性肺炎发生率高,NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259,静止性脑梗的患者肺炎发生率 较正常对照组明显增高,肺炎发病率,肺炎发病率,深部脑梗的患者肺炎发生率 显著高于浅表脑梗的患者,上呼吸道结构异常 食道病变 食管-气管瘘,三、局部解剖异常,四、口咽定植菌：负荷量大,口腔感染性疾病 口腔卫生差 日常活动减少 营养不良 鼻饲,口腔定植菌负荷量,四、口腔定植菌：菌群变化,正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于2。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。,上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径,五、机体免疫状况下降,目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T 淋巴细胞有关，60 岁以后外周循环中的淋巴细胞只有青年时的70 %，相关研究显示T 细胞对活化的反应能力下降,有效活化静止B细胞的能力也下降。,五、机体免疫状况下降,刘建.内科急危重症杂志，2007 ，3：68-70,六、吞咽困难,老年人群中，超过10%主诉有吞咽困难 引起吞咽困难最常见的原因是脑卒中 约51-73%脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见的危险因素。,六、吞咽困难,药物和/或疾病导致的意识改变 牙齿缺失或义齿不合适 食管疾病 食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施,七、胃食管反流,服用多种药物,老年人基础疾病,胃食管反流,苯二氮卓,硝酸盐,非甾体抗炎,钙通道阻滞剂,抗忧郁药,八、气管插管、机械通气,气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在气囊之上 。,八、气管插管、机械通气,应用H2受体阻断剂等药物，使胃液pH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。 Nam等观察到机械通气的患者31%在其气管分泌物中pepsin阳性，提示胃内容物的吸入；有证据表明89%的机械通气的患者3天内至少发生过1次误吸。,Crit Care Med 2006;34(4):1007-15.,九、鼻饲饮食及胃造瘘,胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加 使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺 胃管的留置更进一步减弱了咽反射 胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。 胃造瘘同样可以引起吸入肺炎,临床表现,误吸 肺炎 影像学特点 病原学,一、误吸,误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）;而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。,二、肺炎,大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有50患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。 老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部，通常误认为COPD所致。,老年肺炎症状和体征,三、影像特点,卧位：上叶后段或下叶背段 立位：下叶基底段为主的炎症阴影,N Engl J Med， 2001 ，344 （9）：665,33,四、胸部CT价值,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,病例一 老年男性，83岁，发热伴咳嗽9天； 胸片无明显异常； 胸部CT：右肺中叶可见淡片状密度增高影，考虑为肺炎，给美罗培南抗感染治疗，体温逐渐恢复正常。,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,病例二 男性，79岁，咳嗽咯痰伴喘息36年，加重20天，发热4小时入院； 化验血常规示12.67 X109/L ，中性76%； 胸片未见明显异常； 胸部CT：双肺淡片状密度增高影，考虑为肺炎，给予莫西沙星，体温逐渐恢复正常。,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,病例三 女性，72岁，主因咳嗽、咳痰2天入院； 胸片未见明显异常； 胸部CT示左下肺基底段实变影，考虑诊断左下肺炎，予以盐酸莫西沙星抗感染治疗，实变影逐渐吸收。,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,病例四 男性，69岁，主因咳嗽、咯痰半月，加重伴发热5小时入院。 胸片未见明显异常； 胸部CT：右肺多发淡片、结节影，考虑为肺炎，给予美罗培南联合阿奇霉素治疗。,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,2009-3-18,2009-3-18,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,病例五 男性，84岁，主因咳嗽、咳痰，伴发热1天于2009年2月21日21：00入院。于2009年2月20日因受凉出现鼻塞、流涕，咽痛，并咳嗽、咳痰症状加重，咯白色泡沫痰，较易咳出，偶有喘息，体温最高38.6，无盗汗、胸痛、咯血，无尿频、尿急及尿痛，无腹痛、腹泻。未予任何治疗。09-02-21 血常规：白细胞计数8.70*10e9/L，中性粒细胞0.757。,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,肺CT在老年肺炎诊断中的价值,49,五、老年肺炎易延迟吸收,老年肺炎延迟吸收,病例一 女性，72岁，主因间断咳嗽、咳痰、痰中带血丝伴乏力7月余入院。2008-12-9因上感入我科治疗，行胸部CT示左下肺基底段实变影，考虑诊断左下肺炎，予以盐酸莫西沙星抗感染治疗，实变影逐渐吸收。,2008-12-16,老年肺炎延迟吸收,2009-1-14（28天后）,老年肺炎延迟吸收,2009-3-17（90天后）,老年肺炎延迟吸收,54,六、老年吸入性肺炎易反复,老年吸入性肺炎易反复,由于各种因素加之肺基础差，所以肺炎吸收缓慢，病程较长，老年患者第一次患肺炎后，易反复发作。,2008.10.7,老年吸入性肺炎易反复,2009.1.4,老年吸入性肺炎易反复,2009.2.1,老年吸入性肺炎易反复,59,七、老年吸入性肺炎基础病和并发症多,老年吸入性肺炎基础疾病多,老年肺炎患者大多数并存有基础性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张、肺间质纤维化、肺癌等。肺炎常在此基础上发病，因而病情易被原发病掩盖，致使确诊时间延误较长。,老年吸入性肺炎并发症多,由于老年人常同时患有多种疾病，因此发生肺炎时会使症状复杂化，常可并发呼吸功能衰竭、消化道出血、脱水、电解质紊乱、昏迷、休克、多器官功能衰竭。,八、老年吸入肺炎病原学,有一项有关养老院90例老年吸入肺炎病原学研究 革兰氏阴性肠杆菌科细菌：49% 厌氧菌：16% 金葡菌：12%,El-solh Am J Respira Criti Care Med 2003， 167（12）：1650-5,诊断及治疗,吸入实验 吞咽功能 咳嗽反射 抗菌药物治疗原则,一、吸入实验,Kikuchi等 用同位素检查法将含有同位素氯化铟的膏状物黏附于患者的牙床上，经一夜溶解，同位素铟与唾液一起进入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者发生吸人。同位素方法因操作复杂只能用于临床科研而不适宜一般临床应用。,二、吞咽功能,吞咽激发试验(SPT)：将细的导管经鼻置于喉上方，注入蒸馏水刺激吞咽运动，根据吞咽运动出现时间判断有无吞咽障碍。在有肺炎史的老年人喉上部注入1ml蒸馏水，与对照组(没有吸人性肺炎史的老年人)比较，出现吞咽动作的时间需要(5.20.6)秒，而对照组为(1.20.1)秒。,二、吞咽功能,电视荧光透视吞咽检查( Video fluoroscopic swallow assessment，VFSS ),VFSS通过录像带或是数字化荧光图像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理。患者端坐位，采用侧位及前后位观察。患者通常服用钡，根据耐受性逐渐增加体积。通常在检查中把钡剂与不同稠度的液体和食物混合。试验中通过监视器观察图像。,三、咳嗽反射,枸橼酸超声雾化吸人试验：可用来评价咳嗽反射，以不同浓度枸橼酸作超声吸人，每个浓度各吸人1 min，计算引起咳嗽的时间及药物浓度，老年组引起咳嗽的浓度明显增高，有报道对照组为(2640)mgml，而有肺炎史老年人则 360mgml。,四、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则,一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。 抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。,MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9,四、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则,MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9,老年吸入性肺炎的预防,康复训练 口腔卫生 管饲饮食 药 物,管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 机械通气患者吸入性肺炎的预防 感染控制-洗手 疫苗,一、康复训练,对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练, 如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等。,二、口腔卫生,积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日3餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎减少40%。,三、管饲饮食,在临床医师处理吞咽困难的患者时，应尽可能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有效性和安全性。 对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。 没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管。,四、药 物,辣椒素 辣椒素是提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于多模式C型纤维的vanilloid受体1，启动神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的去敏感化以