老年常见系统疾病,第2节 老年人肺炎,第 二 篇,前言,肺炎是常见的呼吸道感染性疾病 肺炎在全世界范围内，无论发达国家还是发展中国家仍是老年人感染性疾病导致死亡的首位原因,世界人口老龄化,Sir William Osler,Pneumonia may be called the friend of the aged. Taken off by it in an acute, short , not often painful illness, the old man escapes those “cold gradations” of decay.,Is pneumonia really the old mans friend?,Brancati FL Lancet. 1993；342：30-33,Vladimir Kaplan, MD; Arch Intern Med. 2003;163:317-323,Pneumonia Still the Old Mans Friend?,Principles and Practice of Medicine 3rd ed. New York, NY:D Appleton; 1898:109,老年肺炎定义,Elderly Pneumonia,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任个体或群体 老年肺炎特指60/65岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变,老年肺炎流行病学,发病率高 死亡率高,Morbidity high Mortality high,Epidemiology,肺,炎,发,病,率,中国每年约有300万例肺炎发生,每年有近15万人死于肺炎 肺炎的病死率占各种死亡原因的第5位 感染性疾病死亡原因的第1位 65岁老年人死亡病因中居首位,中国老年肺炎发病率 65岁(CAP)1.6% 75岁(HAP)11。6% 中国老年肺炎病死率 60-69岁2.7% 75岁5061% 90岁66.6%,60岁以上老年人口1.34亿,高龄增加老年人肺炎住院比例,19882002年美国65岁及以上肺炎住院比例,Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712,老年肺炎的危险因素,宿 主,医源性,老年肺炎高发病率与高死亡率的原因?,老年肺炎的危险因素-宿主,老化改变 存在慢性基础疾病 免疫受损，宿主防御机能减退 脑血管意外、外伤性骨折而致残-卧床不起 衰老与癌症 集体居住 病原体变迁,昏迷 胃食管反流吸入性肺炎 近期呼吸道感染 近期手术 吸烟 慢性疾病的终末期(终末肺炎) 人群贫困化,危,险,老年人呼吸系统防御机制改变对发生的影响,老人肺,老年人呼吸系统生理功能和免疫力改变,肺脏弹性回缩力 胸壁顺应性 呼吸肌肌力,肺间质重构 弹性蛋白.胶原蛋白 逆转 肺体积变小实质减少 肺泡毛细血管床及血流量减少,小气道直径 呼吸流速,功能残气量,老化衰退与咽喉保护性反射减弱,正常人喉保护性反射和吞咽为协同作用 一般食物和异物不易进入下呼吸道 即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出,老年人咽喉部黏膜萎缩，感觉减退 鼻腔黏膜上皮细胞的纤毛摆动频率下降 咳嗽与喉反射减弱致误吸,鼻咽部气道塌陷,口腔清理功能下降,气流加温与湿化作用减弱 咽喉：咳嗽与喉反射减弱,误吸性问题,上气道细菌定植,吸入性肺炎定义,（ Aspiration Pneumonitis ，AP）,吸入下呼吸道,AP,胃内容物返流,上气道定植菌,吸入酸性物质 吸入动物脂肪,吸入性(感染性)肺炎,吸入性(化学性)肺炎,老年人生理衰退，睡眠中或意识障碍-隐性误吸,睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸 老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎 意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸 正常人在睡眠中有45的可能发生误吸,隐性误吸,吸入性（感染性）肺炎,吸入性（化学性）肺炎,吸入性肺炎病理变化,经口咽部吸入的物质包括细菌菌落，深蓝色细菌菌落也包含嗜中性渗出物，可引起脓肿,可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应。吸入化学刺激物也可引起炎症，就如胃内容物一样,Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS,急性呼吸窘迫综合征,ARDS,呼吸窘迫 进行性/顽固低氧血症 肺顺应性降低,渗出期 增生期 纤维化期,弥漫性肺泡浸润 肺泡内透明膜形成 肺泡萎陷氧合障碍,pulmonary edema,老年吸入性肺炎易患因素,伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前,多种基础疾病,误吸,15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高,脑卒中患者吸入性肺炎发生率高,NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259,静止性脑梗的患者肺炎发生率 较正常对照组明显增高,肺炎发病率,肺炎发病率,深部脑梗的患者肺炎发生率 显著高于浅表脑梗的患者,误吸肺部感染呼衰,运动神经元病,武汉大学著名教授、设计学院院长张在元博士生导师,2、老年肺炎的危险因素-医源性,长期住院(ICU),先期抗生素治疗 糖皮质激素治疗 免疫抑制剂应用,气管插管人工气道,机械通气,各 种 手 术,长期经鼻留置胃管,病 因,各类肺炎常见病原微生物,肺炎双球菌,大肠杆菌,葡萄球菌,肺炎链球菌,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,肺炎克雷白杆菌,病因分类-细菌性肺炎病原菌（2）,变形杆菌,流感嗜血杆菌,结核杆菌,厌氧消化链球菌,类杆菌乳酸杆菌,下呼吸道感染中常见的厌氧菌,脆弱类杆菌 产黑类杆菌 口腔类杆菌 具核酸杆菌 韦荣球菌 消化链球菌,专性厌氧菌 微需氧厌氧菌 兼性厌氧菌,老年肺炎无论是CAP，还是HAP厌氧菌均为吸入性肺炎常见的病原菌之一,综合国外近年报道吸入性肺炎的厌氧菌检出率63%-100%,老年重症吸入性肺炎病原菌调查,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,(医疗机构收容所),老年人是嗜肺军团菌肺炎的高危人群,老年人肺军团菌肺炎发病率比年青人高两倍 发病与水或集中式空调系统污染有关,嗜肺军团菌,老年人非典型病原体发病率增高,社会人口老龄化 免疫损害宿主增加 病原体演变 检测手段改进,导致,非典型病原体检出率增加 常与细菌性病原体构成混合感染,.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8,中国成人CAP致病原流行病学调查,细菌合并非典型病原体最常见,病因分类-病毒性肺炎,流感A病毒 副流感病毒,合胞病毒 腺病毒,（2002年我国SARS-冠状病毒的亚型变种）,放 线 菌,白 色 念 珠 菌,寄 生 菌,口腔 皮肤 肠道 阴道,V营养疗法 白念珠菌感染中毒症,口腔龋齿寄生菌,真菌性肺炎-病原菌,曲 霉 菌,隐 球 菌,荚膜组织胞浆菌,真菌性肺炎-病原菌,可对不同器官有倾向性的侵袭作用,bronchopneumonia,病原体在肺泡引起炎症，通常不累及支气管,Lobar pneumonia,Interstitial pneumonia,病原体经支气管入侵,累及支气管壁及周围组织,解剖分类和病理,大叶性肺炎病理,炎症实变肺泡腔,正常肺泡腔,肺实变体征？,正常呼吸音,“fu-fu”,“ha”,叩：患肺浊音 听：管状呼吸音/湿罗音,望：患肺呼吸运动减弱 触：患肺语颤增加,实变体征,dead space,肺实变-肺通气/血流比值失调,通气 / 血流比值=0.84,（VA 4.2 L/Q 5 L）,0.8,0.8,VA/Q,functional shunt,中耳炎,脑膜炎,胸膜炎、脓胸,心包炎、心内膜炎,关节炎,实,肝功异常肝脓肿,变,实,肺炎,肺外感染,SIRS,系统性炎症反应综合征,体温38C或36C 心率90次/分钟 呼吸急促、频率20次/ 分钟，可过度通气，PaCO212X10 / L或4X10 / L,Systemic inflammatory response syndrome, SIRS,具有以下临床表现中2项可诊断,机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应,或未成熟中性粒细胞比例10%,9,9,感染中毒症,严重感染中毒症,感染中毒性休克,多器官功能障碍,Sepsis,Severe sepsis,Septic shock,MODS,老年肺炎的临床表现特点,老年肺炎临 床 表 现,难以解释的慢性基础疾病的急性加重，掩盖肺炎了症状与实变体征 与中个青年迥异,老年肺炎症状体征常常不典型,NS疾病症状加重 DM，血糖异常,COPD症状加重,心动过速心衰症状加重,在某些情况下，老年肺炎患者的唯一表现可能是：,铁锈色或砖红色痰,咳嗽,畏冷、寒战、稽留热,中青年大叶性肺炎- 典型症状表现,胸痛、呼吸困难,老年人中肺炎可以是潜在的发生，可以没有寒战、高热、咳、痰,feel cold shakes synochus,cough,sputum,Chest pain and dyspnea,呼吸系统以外症状或基础疾病加重 高龄患者常以典型的老年病“五联征”为突出表现,尿失禁,精神恍惚,不想活动,跌倒,丧失生活能力,1,5,2,3,4,老年肺炎-不典型表现,There is not typicals symptom,中青年肺炎典型的“肺实变”体征,病理性管状呼吸音,望诊,触诊,叩诊,听诊,患侧呼吸运动减弱,语颤增强,浊音或实音,老年肺炎体征可以不明确或易变，临床表现和严重程度也不成正比,“ha”,起病隐袭 老年肺炎多发生在原发基础疾病之上，如COPD、慢性 肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑血管病、肿瘤等并 肺部感染，临床症状往往表现为难以解释的基础疾病症 状加重、恶化，而呼吸系统症状、体征不典型，可无咳 嗽、咳痰及胸痛等症状，但呼吸频率可加快 呼吸系统以外症状常常掩盖了呼吸系统主要症状，代之 以心动过速或消化系统症状或中枢神经系统症状（嗜睡、 意识障碍、甚至昏迷、大小便失禁等） 高龄患者常以典型的老年病五联征（尿失禁、精神恍惚、 不想活动、跌倒、丧失生活能力）之一或多项而表现之 通常缺乏典型的肺实变体征，可有湿罗音；感染症状不 突出，由于对感染反应低下，往往无畏寒、发热，可无 血白细胞升高 菌血症较青年人多见，血培养可获得致病菌,老年肺炎的临床特征一,老年肺炎的临床特征二,继发于支气管肺癌的阻塞性肺炎，常在同一部位反复感染 低氧血症或呼碱性呼衰较常见 老年肺炎复合菌感染多见。由于老年人呼吸系统结构和功能 随年龄增长发生相应退变，排痰功能差及存在误吸危险因素 常表现多种病原体所致的复合菌感染，病原菌复杂、多变。 如细菌并病毒、细菌并真菌、需氧菌合并厌氧菌感染等。而 痰检阳性率不高，约占30%50% 由于老年人免疫功能降低，肺炎吸收缓慢，病程较长，可延 续12个月炎性病变才完全吸收。如吸收不完全可导致机化 性肺炎 易发生重症肺炎、系统性炎症反应综合征（SIRS）及多器 功能障碍综合征（MODS）,老年肺炎通常缺乏肺实变体征，合并症多,易发生 SIRS Sepsis Severe sepsis Septic shock MODS,老年肺炎视为重症肺炎,意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗 血压90 / 60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50% 少尿：尿量20ml /h或80 ml /4h，或急性肾衰竭需要透析治疗,重症肺炎诊断标准,中华结核和呼吸杂志1999；22（4）200,重视老年肺炎的不典型临床表现,基