慢性肾脏病 CHRONICKIDNEYDISEASE,郑州大学第一附属医院 郑州大学肾脏病研究所 肾脏内三科 王瑞强,肾脏是排泄代谢产物及调节水、电解质、酸碱平衡的器官，维持机体的内环境稳定。与此同时，肾脏也是一个内分泌器官。,肾脏结构和功能的复习 定义 流行病学 发病机理、病因 临床病理表现 诊断与鉴别诊断 防治,主要内容,肾脏为腹膜后器官； 位于脊柱两侧，血供丰富； 大小：10-12cm5-6cm3-4cm； 平均重量约140g； 右肾较左肾略低； 女性略小于男性。,肾脏大体:,肾脏体表投影,后正中线两侧2.5cm和7.5-8.5cm处各作两条垂线，通过T11和L3棘突各作一水平线，两肾即位于此纵、横标志线所组成的两个四边形内。,肾脏表面膜,肾筋膜,纤维膜,脂肪囊,纤维膜（内） 脂肪囊（中） 作用：固定和保护肾脏 肾筋膜（外）,肾门：肾脏内侧中部凹陷处 有肾盂、血管、神经和淋巴管从这里出入肾脏。,肾脏冠状面 皮质（外层） 约厚1.0cm 肾小球（细小红色点状颗粒） （中层） 约厚2.5cm 肾小管（细小条纹） 髓质 （内层）空腔：肾小盏肾大盏肾盂,肾单位包括肾小体和肾小管，是肾尿液形成的结构和功能单位。分为： 浅表肾单位：肾小体于皮质浅部，较小，肾小管短，在生成尿液中发挥主要作用。 髓旁肾单位：肾小体于皮质深部，较大，肾大管长，在浓缩尿液中发挥主要作用。,人每侧肾脏约有100万-200万个肾单位，每个肾单位由肾小球和肾小管组成，集合管不包括在肾单位内。,肾单位,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收： 2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌： 蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,（2）肾小囊 是肾小管起始膨大凹陷形成的双层杯状囊。壁层由单层扁平上皮构成，脏层由足细胞(初级突起、次级突起、裂孔、裂孔膜)构成。两层之间形成肾小囊腔。,（1）肾小球,入球小A (粗短),血管系膜：由球内系膜细胞和系膜基质组成；前者合成基膜和基质，并有吞噬功能，维持基膜的通透性,出球小A（细长）,毛细血管袢,肾小体,肾小球内皮细胞层,基底膜,肾小囊脏层足细胞足突,窗孔 50100nm,基底膜网孔 48nm,足突间裂隙 414nm,肾小球滤过屏障,肾脏的解剖,阴电荷,系膜细胞基质：,收缩,滤过面积,肾小球滤过屏障,吞噬,肾脏的解剖,主要内容,生成尿液 水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节电解质酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素（肾素-血管紧张素-醛固酮系统） 前列腺素族 促红细胞生成素 降解部分内分泌激素,肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌,肾脏的功能,肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)； 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质； 肾小管分泌和排泄作用：H等； 排除体内废物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的含氮代谢产物，尿素则有部分被重吸收。在人体代谢中还可产生一些有机离子，主要从肾小管分泌后，从肾脏排出。,肾脏的功能：生成尿液，清除体内废物,肾脏的功能,肾脏的功能：调节水、电解质平衡 Na、Cl、水的重吸收：肾小管 Ca2 、P 的重吸收：肾小管 K的重吸收：近曲小管（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收） K的排泌：远曲小管 HCO3的主动重吸收：近曲小管（ 90 ） H的排泌：远曲小管、髓袢 NH4的排泌：髓袢,肾脏的功能,1.25羟D3 1.25（OH）2 D3（活性VitD3） 促红细胞生成素（EPO） 肾素 前列腺素 缓激肽释放酶-激肽系统,肾脏内分泌功能,肾脏的功能,肾脏结构和功能的复习 定义 流行病学 发病机理、病因 临床病理表现 诊断与鉴别诊断 防治,主要内容,CKD的定义和分期,1.肾损害3个月(GFR正常或不正常)，表现为下列之一： a.病理形态学异常；和或， b.具备肾损害指标，包括血尿成分异常；或影像学检 查异常； 2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害。 仅GFR在60-90ml/min/1.73m2 ，不能诊断CKD,因为老年、婴儿、素食、单肾引起灌注下降。,CKD定义：,CKD3期开始贫血、营养、甲旁亢的监测,肾脏结构和功能的复习 定义 流行病学 发病机理、病因 临床病理表现 诊断与鉴别诊断 防治,主要内容,慢性肾脏病流行病学,CRF患病率 1988-1994: 美国 10% 1999-2004: 美国 13% 2000s: 中国（部分）13% 在人类死亡原因中的位置：第59位,1997年底统计，美国约有30万名尿毒症病人，其中65岁以上的10万人，占全部尿毒症病人总数的13。 北京协和医院1993年接受血液透析治疗的老年患者占总数27.5%；到1999年底，已经增加至40.9%。,慢性肾脏病流行病学,Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,No. of dialysis patients (thousands),慢性肾脏病流行病学,糖尿病肾脏疾病的流行病学,Patient demographics 63(1 Suppl):A7.,肾脏结构和功能的复习 定义 流行病学 发病机理、病因 临床病理表现 诊断与鉴别诊断 防治,主要内容,慢性肾脏病的主要病因,1.肾小球肾炎(以IgA肾病为主) 2.糖尿病肾病 (DN) 3.高血压肾小动脉硬化 4.梗阻性肾病 5.遗传性肾疾病：PKD，Alport Syndrome 6.其它,慢性肾脏病的主要病因,在老年人群，肾小球肾炎所致慢性肾衰较中青年人明显减少，而继发性肾脏病导致的慢性肾衰显著增多。 在老年人群，缺血性肾病所致慢性肾衰较中青年人明显增多（4.4%对0.8%）。缺血性肾病主要由动脉粥样硬化或胆固醇栓塞引起。,慢性肾脏病的主要病因,发达国家: 1.糖尿病肾病(USA:50%) 2.高血压肾损害 3.慢性肾炎 4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病（双侧肾动脉狭窄或闭塞，老年人常见） 发展中国家: 1.慢性肾炎 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 3.间质性肾炎 4.其它 .,发病机理（Pathogenesis）,一.为什么CKD时出现尿毒症症状？ 二.为什么CKD会进行性发展？,为什么CRF时出现尿毒症症状？ 尿毒症毒素的作用 某些重要物质缺乏 EPO，1,25(OH)2 D3 营养素：蛋白，热量，矿 物质等 胰岛素和胰高糖素代谢失调等 矫枉失衡,发病机理（Pathogenesis）,尿毒症毒素(Uremic Toxins):,小分子物质（MW500D）,氢(H+),磷(P) 尿素（60D）: 肌酐; 酚类、胺类、胍类,甲状旁腺激素（PTH)：与尿毒症脑病、内分泌紊乱、免疫低下、软组织钙化肾性骨病（多为纤维性骨炎，高转化型骨病）相关。,2-MG（ 2微球蛋白）、VitA,糖基化终未产物(AGE)、 终末氧化蛋白(AOPP)、 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质,发病机理（Pathogenesis）,中分子物质（MW500-5000D）,大分子物质（MW5000D）,为什么CRF会进行性发展？ 血液动力学变化（肾单位高滤过） 尿蛋白加重肾损伤（肾单位高代谢） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 高血压 脂质代谢紊乱 细胞表型转化、遗传因素、细胞凋亡等,发病机理（Pathogenesis）,肾小球高滤过学说, 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 通透性增加 系膜外基质增多 微血栓形成 尿蛋白增加,肾单位破坏 CRF加重,肾小球硬化,肾小球内高血压、高滤过、高灌注,肾小管间质损伤,肾脏结构和功能的复习 定义 流行病学 发病机理、病因 临床病理表现 诊断与鉴别诊断 防治,主要内容,慢性肾衰肾病理表现,肾 小 球 硬 化 肾 间 质 纤 维 化 肾 血 管 损 伤： 肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓栓塞,慢性肾衰主要临床表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调:水钠潴留 2、代谢性酸中毒：HCO3- 15mmol/L可有症状 3、钾的平衡失调：高钾血症 (尿毒症时高钾血症的原因和处理措施) 4、钙和磷的平衡失调：钙缺乏与磷过多,尿毒症性酸中毒：高阴离子间隙，高或正常血氯,肾小管性酸中毒：正常阴离子间隙，高血氯,二、糖、蛋白质、脂肪、维生素代谢紊乱,1、蛋白质代谢：氮质血症 2、脂代谢: 高脂血症损害肾脏，进展到FSGS 3、糖代谢:IGT（胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍）、低血糖 4、维生素代谢：VitA升高、维生素B6及叶酸缺乏,慢性肾衰主要临床表现,1、尿毒症性心包炎 50%，可分为尿毒症性或透析相关性多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感 主要原因：尿毒症毒素、低蛋白血症、心力衰竭 2、心力衰竭 主要原因：水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化 糖代谢、脂代谢异常 高流量状态 贫血、A-V痿 3、高血压 发生率 95% 水钠潴留、肾素增高、贫血、A-V痿、环孢素/EPO 如无高血压：a过度降压；b体液少；c失盐性肾病 4、动脉粥样硬化 钙磷代谢异常、高同型半胱氨酸、高脂血症、高血压,三、心血管系统,慢性肾衰主要临床表现,体液过多、酸中毒、心功能不全导致气短、气促。典型呼吸为深大呼吸。 尿毒症肺：CKD患者在没有容量负荷的条件下也可发生肺充血和水肿，原因尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，X线表现为“蝴蝶翼”。,四、呼吸系统,慢性肾衰主要临床表现,食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,五、消化系统,慢性肾衰主要临床表现,肾性贫血 出血倾向,六、血液系统,慢性肾衰主要临床表现,六、血液系统-贫血机制,EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速,寿命缩短 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵， RBC膜的脆性，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的利用障碍（缺铁性贫血） 出血 合并血液系统肿瘤,慢性肾衰主要临床表现,六、血液系统-出血倾向,表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。晚期时可有凝血因子缺乏。,慢性肾衰主要临床表现,（1）中枢神经系统 乏力、记忆力 失眠幻觉、谵妄、昏迷 （2）周围神经病变 75% 缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变 “袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足” （3）尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛,七、神经肌肉系统系统,慢性肾衰主要临床表现,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,八、内分泌系统,慢性肾衰主要临床表现,（1）纤维性骨炎 继发性甲旁亢PTH破骨细胞活性骨质重吸收 骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织 （2）骨生成不良（小儿为肾性佝偻病） PTH浓度过低，不足以维持骨的再生。透析