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,动脉导管未闭(PDA),动脉导管是胎儿血循环沟通肺动脉和降主动脉的血管,位于左肺动脉根部和降主动脉峡部之间,正常状态多于出生后短期内闭合。如未能闭合, 称动脉导管未闭。,动脉导管未闭是常见先天性心脏病之一,占先心病第三位。 动脉导管的闭合主要是受血氧张力和前列腺素的影响。两者作用相反:前者升高使导管收缩,而后者则使血管舒张。成熟胎儿的导管对血氧张力相当敏感,未成熟婴儿则对前列腺素反应强。这些因素的复杂相互作用是早产婴儿有较多未闭动脉导管的原因。,病理解剖,一般动脉导管未闭位于降主动脉近端距左锁骨下动脉起起始部210mm处,与肺总动脉干左肺动脉根相通。导管的长度一般为510mm,直径则由数毫米至12cm。其主动脉端开口往往大于肺动脉端开口。,其形状各异,大致可分为5型: 管状:外形如圆管或圆柱,最为常见; 漏斗状:导管的主动脉侧往往粗大,而肺动脉侧则较狭细, 因而呈漏斗状,也较多见; 窗状:管腔较粗大但缺乏长度,酷似主肺动脉吻合口,较少 见; 哑铃状:导管中段细;主、肺动脉两侧扩大,外形象哑铃, 少见; 动脉瘤状:导管本身呈瘤状膨大,壁薄而脆,张力高,容易 裂,极少见,病理生理,肺动脉压及肺循环阻力升高左心房、室肥厚扩张脉压增宽艾森曼格综合症,双期左向右分流 右向左分流,因导管的粗细、分流量的大小及肺循环阻力而不同 分流量小:无症状或症状轻微 分流量大: 反复呼吸道感染 心功能差:乏力、气促、心悸、 心力衰竭 合并严重肺动脉高压:紫绀、咯血及腹胀、下肢浮肿等右心功能不全表现,症状,体征,连续性“ 机器”样杂音、P2亢进 周围血管征:水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征、舒张压低、脉压增宽 差异性紫绀(重度肺高压者),当肺动脉压力超过主动脉压时,肺动脉血流逆向流入主动脉;因动脉导管位于左侧无名动脉略靠前,按血流方向,逆流血可进入左侧锁骨下动脉及降主动脉中,而不会进入供应右上肢及头面部的动脉;故差异性青紫表现为下半身青紫、左上肢轻度青紫,而右上肢正常。,辅助检查,心电图:左室肥大或双侧心室肥大 X线胸片:中、大量分流者,主动脉扩张并呈现漏 斗征,左房、室扩大,肺血增多,透视下见肺门舞蹈现象 超声心动图 右心导管 升主动脉造影检查,动脉导管未闭治疗,药物治疗:采用非甾体类抗炎药物消炎痛抑制环氧合 酶阻止前列腺素合成,以抵消其扩张动脉导管的作 用,促使导管收缩闭合。 介入治疗:coil、蘑菇伞堵塞术 手术治疗 内镜疗法,介入治疗,手术疗法,适应症,所有诊断明确的婴幼儿或成人,无论有无症状,如无禁忌证均可考虑手术。 下列情况尤须进行手术: 早产患婴如出现心力衰竭或伴有呼吸窘迫症,经内科和药物疗法无效,应行抢救手术; 足月患婴如有心力衰竭或进行性心脏扩大,可及早手术; 并肺动脉高压患者,只要以左向右分流为主,即所谓动力性肺动脉高压,应予以手术。 患细菌性心内膜炎时暂缓手术,给予抗生素治疗,待治疗后23月再进行手术。但不能控制感染则争取手术,术后感染常很快得到控制。至于其他心内畸形可按病情同期施行纠正术或分期手术。,禁忌症,合并其他心血管畸形,未闭动脉导管起代偿作用,如在法洛四联症:肺动脉狭窄、闭锁、主动脉弓中断等,在未纠正心血管畸形之前不能闭合导管。 严重肺动脉高压,以右向左分流为主患者,导管已成为缓冲肺动脉高压的引流管道,也不宜手术。,手术方法,手术方法有两类,即一般手术法和体外循环手术法。前者又分为结扎法、钳闭法和切断缝合法, 小儿动脉导管细长管型者可采用结扎法和钳闭法,简便安全有效,是最常用的方法。导管粗短窗型者,结扎不易完全闭合管腔,且易撕破管壁,宜作切断缝合。 18岁以上成人伴有肺动脉高压或血管壁钙化,粗大动脉导管以及导管再通,都应考虑施行体外循环缝闭术,虽然比较复杂,手术创伤也较大,但安全可靠。,并发症,术中大出血 术后高血压 喉返神经损伤 假性动脉瘤(术后2周左右) 导管再通 漏诊的PDA 乳糜胸,术后护理,心外科术后一般护理常规 术后高血压 辅助通气 及早发现喉返神经损伤和膈神经损伤 观察导管再通等问题 密切观察有无呼吸窘迫综合症,术后高血压的护理,特点: 血压升高的幅度与动脉导管直径成正比 血压升高以舒张压较收缩压变化明显 血压升高为一过性(反应性) 原因: 全血容量与心排血量的增加 外周血管反应性痉挛 神经控制及反射因素的影响 其他因素:血压升高与手术切口疼痛、情绪紧张、烦躁、 兴奋等因素有关,术后高血压的护理,护理措施 发现血压异常增高者,立即通知医生采取有效的降压措施。 严格掌握输液量及速度。 适当镇静。 保持胸腔闭式引流的通畅,严密观察并记录引流液的颜色、性质和量。注意有无内出血情况发生。 神志观察:血压持续升高,可导致脑动脉痉挛,致脑组织缺血、缺氧,血管壁通透性增高,发生脑水肿、出血等。 防治左心衰竭。,喉返神经损伤,观察有无喉返神经损伤症状出现;发现声音嘶哑或饮水呛咳等,应报告医生处理。 单侧喉返神经损伤:声嘶或失音 双侧喉返神经损伤:呼吸困难、喘鸣,THANK YOU!,
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