血管活性药的配置和使用,常州市武进人民医院19区心内科 孙慧 2016.03.14,学习内容,药物的作用机制,什么是血管活性药物,定义 通过调节血管舒缩状态，改善血管功能和改善 微循环血流灌注而达到治疗目的的药物,迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注 改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注,理想的血管活性药物,作用机制,分类,对血管的不同作用,以临床实际作用,血管收缩剂,血管扩张剂,血管加压药,血管扩张剂,正性肌力药,多巴胺、去甲肾,硝普钠、酚妥拉明,间羟胺、肾上腺素、异丙肾,多巴酚、米力农、洋地黄类,硝酸甘油、乌拉地尔,常用药物,多巴胺,肾上腺素,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,酚妥拉明,硝酸甘油,硝普钠,多巴胺（Dopamine ，DA）,0.52ug/kg/min,210ug/kg/min,10ug/kg/min,小剂量,小至中剂量,大剂量,兴奋多巴胺受体 尿量可能增多 兴奋 1受体 轻度的正性肌力作用， 心率和血压无明显变化,直接兴奋1受体 间接促使去甲肾释放 每搏输出量（SV） 心脏指数（CI） 心率（HR） SBP DBP无明显变化,兴奋受体 外周血管阻力 心排血量 SBP、DBP 肾血管收缩 尿量反而减少,小剂量多巴胺对肾脏的作用 小剂量（3ug/kg/min）多巴胺可选择性扩张肾动脉并促进尿钠排出，但这是不确定的1 急性心衰应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺，改善利尿效果，但益处不明确2 脓毒血症患者不推荐使用小剂量多巴胺来保护肾功能。（1A 级） 3 12012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 3 2008 国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,充分利用其剂量-作用关系,各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者,心肺复苏中和自主循环恢复后伴发的低血压,心力衰竭,机械通气时的辅助治疗,由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加 肺内分流 由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压增加，诱发或加重 肺充血，减少CI,减少内脏血液灌注 较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失 常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能 加重心肌缺血,副作用,多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu）,多巴胺前体 合成的儿茶酚胺,增快心率 改善心功能,充血性心力衰竭,心脏手术后低排高阻型心功能不全,急性心梗并低心排量,感染性休克,肾上腺素（Epinephrine，Epi）,强效的正性肌力药物,HR、SV,肾脏与皮肤血管强烈收缩，骨骼肌血管舒张,心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药,1,2,3,4,适应症,小剂量：0.010.05g/kg.min 中剂量：0.050.1g/kg.min 大剂量：0.10.5g/kg.min,引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高 全身和心肌耗氧量增加,严重心律失常 低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降,副作用,去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）,为预防急性肾衰、心衰，可与 小剂量多巴胺、酚妥拉明合用,低血容量休克禁用或慎用,8-12ug/min起使用，极量25ug/min,强受体兴奋剂 1兴奋剂,感染性休克的首选药,推荐纠正脓毒性休克低血压症状时，首选升压药物 为去甲肾上腺素（1B级）,2012 国际严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南,嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降,应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,1,2,3,强效、速效、短效的血管扩张药,降低体循环和肺循环阻力,治疗急性左心衰竭、高血压急症,使用注意事项,静脉给药，可先从小剂量开始,1,2,易致低血压,应在血流动力学监测下使用,3,用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒 或 甲状腺功能减退,4,在避光条件下应用，24h更换,硝普钠不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者,一项研究表明，急性心肌梗死患者应用硝普钠后导致病死率升高,酚妥拉明（Phentolamine Mesylate）, 1、 2受体阻断剂,降低前负荷,心力衰竭、抗休克、改善微循环,体循环和肺循环阻力降低,心排出量增加,易耐受，只适用于急性期用药,硝酸甘油（Niter acid Gansu oil，NTG）,一氧化氮（ NO）供体 在平滑肌细胞内经谷胱甘 肽转移酶的催化释放出NO 松弛平滑肌，以对血管平 滑肌的作用显著 扩张静脉、小动脉、冠脉 抗血小板聚集 抑制心室重构,ACS 急性心衰或慢性心衰加重 高血压急症 CABG围手术期 经皮冠脉造影或介入术中,起始剂量 510ug/min，每 3 5 分钟以 510ug/min 的步距递增剂量，剂量上限一般不超过 200ug/min。,硝酸甘油的耐药性问题,所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用 硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘油24小时内，约有半数患者发生耐药，48小时后绝大多数患者发生耐药；24小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或12周内出现有效作用减退等现象。,防止硝酸酯耐药性产生,硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这是目前避免硝酸酯耐药确实有效 的方法。可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。 间歇疗法的空白间隔，一般为812个小时，避免早期产生耐药 性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。采用持续服用ISDN（ 单硝酸异山梨酸酯）（每12小时 80mg），会产生抗缺血耐药 性但如果每天服用一次（早上8点）或以偏心方式服用，如早上 8点和下午2点，则不发生耐药性。,正确处理疗效与耐药性问题,病情不稳定时，应主要考虑药物 的有益治疗作用，可持续静脉用药 病情稳定时，应避免耐药性的问题，尽早停用静脉用药，过渡至 口服间歇给药（24h 内至少保证 6h 无药期）,硝酸甘油使用注意事项,控制心肌缺血时，一般在病情稳定后 1224h 逐渐停用 控制心衰时，一般在病情稳定后 2448h 逐渐停用 用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物,副作用,头痛,低血压,眼压升高,颅内压升高,心率加快,高铁血红蛋白升高,血管活性药物的配置,基本公式 ：注射器内加入药物剂量(mg) = 3 (mg) 患者体重( kg) 。计算出的血管活性药物一般均稀 释50ml，微泵速度1 ml/ h 即为 1ug/kgmin 3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要,血管活性药物的配置,监测指标,CVP、血压监测,心电监测,肾功能监测,血氧饱和度,体表温度、末梢循环状态,护理要点,使用微量泵匀速控制速度 密切观察药物疗效：每15-30min测量生命体征一次，及时调整速度 逐渐增加或减少，勿大幅度调整，不宜突然停药。 用一种药物无效时可联合用药 尽量从中心静脉泵入 采用专用通道输入 扩血管药和缩血管药应在不同部位输入 加强对输注部位的观察,注意事项,1.必须及时纠正酸中毒，血管活性药在 PH7.3的酸性环境下均不能发挥作用； 碳酸氢钠与其有配伍禁忌 2.应用血管扩张剂后，由于淤积的酸性产物 大量进入体循环，加重机体酸中毒，必须及 时补碱。 3.应用降压药时，注意老年患者、心功能 不全者、脑血管意外者，降压宜缓慢。,注意事项,输注过程中尽量避免经同一通 路推注其 他药物，以防积存在 通路中的高浓度药物 被快速推 入静脉，引起血流动力学激烈波动 如有两种微泵用药通过三通从同一种静 脉同时输 入时，应注意药物配伍禁忌及 速度相当。当速度 相差过多时,速度快的 一路因推入压力过大,可影 响或阻碍速度 慢者药液的泵入。微泵速度过慢 1 mL/ h 时,极易引起静脉回血及阻塞，可 酌情 将药液稀释12 倍，同时将推入速度 增加到12 倍,注意事项,有些患者对血管活性药物特别敏感和依 赖，极微量 速度的改变或极短时的中断 即可引起血压、心率的大幅度 波动出 现一过性的不适，甚至危及生命。因 此，在换 管及使用中应及时、快速更换 药物。,感谢聆听！,