医疗质量管理和持续改进措施质量控制方案医疗质量管理和持续改进措施（质量控制方案）医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效 益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将 我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意 的温馨家园，特此制定本方案。一、指导思想：（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出 院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体 系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并 与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修 订完善质量考核体系、考核标准。（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会 诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体 医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或 多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措 施。二、管理体系：（一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗 质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员 会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。(二) 二级管理部门：各分管院长。(三) 三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药 剂科、设备科、信息科、综合科。(四) 四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。其职责分述如下：(一) 一级管理部门职责：1、医疗质量管理委员会职责：(1) 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病 人为中心”的措施，改进医疗作风，改进服务态度，增强质量意识，保证 医疗安全，严防差错事故。(2) 审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要 求和奖惩制度。(3) 掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施， 不断提高医疗护理质量。(4) 对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的 问题，提出整改要求。(5) 定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和 处理决定。(6) 对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提 出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责：(1) 接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质 量进行监控。(2) 定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题(3) 抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员 会汇报提出干预措施(4) 收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分 析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5) 每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂 钩。3、医院感染管理委员会职责：(1) 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定 本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。(2) 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科 室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。(3) 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进 行考核和评价。(4) 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、 危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院 感染工作中的责任。(5) 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病 或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。(6) 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的 问题。(7) 根据本医院病原体特点和耐药现状 ，配合药事管理委员会提出合理 使用抗菌药物的指导意见。(8) 其它有关医院感染管理的重要事宜。4、护理质量管理委员会职责：(1) 根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。(2) 审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。(3) 审核医院各级护理岗位职责。(4) 确定医院护理质量考核标准及实施方案。(5) 每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重 大问题。4、药事管理委员会职责：(1) 贯彻执行中华人民共和国药品管理法等有关法律法规，组织 制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况(2) 依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院 药品目录，并定期修订目录。(3) 根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购 进。(4) 督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药 品不良反应和药源性事故的处理。(5) 组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的 使用和管理情况，发现问题及时纠正。5、病案管理委员会职责：(1) 贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、 质量控制的管理措施。(2) 定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。(3) 定期对病历进行质量检查。(4) 根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。(5) 根据医院病历质量结合参观其它医院提出完善的修订方案。(6) 对医院病历的安全管理情况监督检查。6、输血管理委员会职责：(1) 组织实施中华人民共和国献血法等相关的法律法规。(2) 制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。(3) 审核医院输血室的各项操作规程。(4) 指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用(5) 对临床严重的输血反应进行调查处理(6) 不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。(二) 二级管理部门职责：负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医院医 疗质量管理的协调、督导等工作。(三) 三级管理部门职责：1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论经过。2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。3、定期完成各委员会的安排。4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范 的执行情况。6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考 核细则，并随时修订考核细则。8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措 施。（四）四级管理部门职责：1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药 物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。三、强化个人白我管理是实现医院质量控制的源动力：医务人员白我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大 的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳 定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医 师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确 实施。（一）对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师：（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记 载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8） 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊；b、请上级医师诊治；c、收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a、 收住院；b、患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的 门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主 治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。2、住院医师：（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（ 3）按规定时间完 成病历书写（普通病人 24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当 班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5） 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸 透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、主治医师：（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲白检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要 杀白参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。（二）对护理人员的质量要求：1、科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日