泌尿系统 基础医学教研室,肾 kidney 输尿管 膀胱 尿道,组成,肾脏,功能 1.尿的形成和调节 2.内分泌 ：肾素和血管紧张素系统。有的肾脏疾病引起高血压(称为肾性高血压)即与肾素的作用有关。 缓激肽与前列腺素，是肾脏中最重要的两种降压物质。这个降压系统与升压系统相互制约，共同维持血压的相对恒定和水与电解质的平衡。 EPO90来自肾脏，慢性肾炎、尿毒症时的贫血就是由于这一因子的不足所造成。肾脏肿瘤患者有时出现红细胞增多现象，其原因是此因子的分泌增加。 参与钙代谢的激素（1，25-二羟骨化醇）。其主要作用是促进肠中钙磷的吸收，促进骨钙的移动，使钙从老骨中游离出来以促进新骨的钙化。,肾的位置,一、肾脏形态,外形 成对 实性 似蚕豆 1. 两端 上端宽薄 下端窄厚 2. 两面 前面凸向前外侧 后面平 贴腹后壁 3. 两缘 1) 外侧缘 隆突 2) 内侧缘 a. 中部凹陷（肾门）（肾蒂）（血管 淋巴管 神经 肾盂）（前后：肾静脉-肾动脉-肾盂） b. 肾门内陷 (肾窦)（血管淋巴管神经肾盂肾盏 脂肪组织）,表面被膜,纤维囊 fibrors capsule 脂肪囊 adipose capsule 肾筋膜 renal fascia,剖面结构 肾门 renal hilum 肾蒂 renal pedicle 肾窦 renal sinus,内部结构,肾皮质 浅层 血管丰富 颗粒状 肾柱（肾锥体之间皮质） 肾髓质 深部 致密 条纹 管道 肾锥体 圆锥形 底 尖 髓放线 皮质迷路 肾乳头（乳头孔） 肾小盏 肾大盏 肾 盂 输尿管,位 置,腹膜外位器官 位于脊柱两侧， 左肾高于右肾 半个椎体。 肾区 renal region 毗邻 左右两侧不同,肾单位 皮质肾单位和近髓肾单位 集合管,滤过 重吸收形成尿液结构和功能单位,收集浓缩运输尿液,1. 肾单位 nephrons,肾小体和肾小管,浅表肾单位,近髓肾单位,入球微动脉 毛细血管网 出球微动脉。,vascular pore,urinary pore,肾小体 renal corpuscle,球形 直径200m,血管极 尿极,血管球,肾小体光镜图,肾小体扫描电镜图 G 血管球,动脉性毛细血管网 入球微动脉稍粗 压力较高 有孔型 隔膜少 内皮细胞游离面带负电荷 基膜,血管系膜,系膜细胞 形态不规则 核小 染色深 突起伸入内皮与基膜间 粗面内质网 高尔基复合体 溶酶体 吞噬体 微丝 微管 中间丝,功 能 合成基膜和系膜基质 吞噬血管内皮基膜IC 参与基膜更新修复 控制血管球流量 分泌肾素和酶类,肾小囊 Renal capsule,脏壁两层 肾小囊腔 肾小管腔,壁层 单层扁平细胞,脏层 足细胞podocyte,足细胞,胞体大 初级突起 次级突起 裂孔25nm 裂孔膜4-6nm,足细胞扫描电镜图,滤过屏障filtration barrier,有孔毛细血管内皮 基膜 裂孔膜,曲部 壁厚 腔小不规则 上皮立方或锥形 分界不清 核圆近基部 游离面刷状缘 基部纵纹。 直 部,近端小管,肾小管 renal tubule,远端小管,近端小管,EM 游离面 微绒毛 侧面 侧突 基底部 发达质膜内褶 纵纹 基部质膜钠泵 重吸收,近端小管扫描电镜,微绒毛,侧突,质膜内褶,功能 重吸收葡萄糖 氨基酸 蛋白质 水 离子 尿素 维生素 分泌氢离子 氨 肌酐 马尿酸 排泄酚红 青霉素等,细段 thin segment,管径10-15m 单层扁平上皮 胞质弱嗜酸性 核椭圆 无刷状缘 少量微绒毛和质膜内褶,薄 水和电解质易透,thin segment,直部 细胞立方形 界清 核于中央 无刷状缘 基部纵纹明显。 EM 少量微绒毛质膜内褶发达 纵行线粒体丰富钠泵丰富,远端小管 Distal tubule,曲部：质膜内褶和线粒体不如直部发达纵纹不明显 直部 主动转运钠离子 曲部 离子交换功能,远曲小管,集合管系,弓形集合管 直集合小管 乳头管 单层立方 单层柱状 高柱状,重吸收钠 水 排钾 氨 醛固酮 抗利尿激素 原尿终尿1-2升/24h,集合管,3.球旁复合体 Juxtaglomerular Complex,球旁细胞juxtaglomerular cell 致密斑 macula densa 球外系膜细胞,球外系膜细胞,球旁细胞,致密斑,球旁细胞 入球微动脉近肾小体血管极处 平滑肌转变为上皮样细胞 立方形核圆居中 胞质弱嗜碱性性 肾素,球旁细胞,远端小管靠近肾小体侧的上皮细胞增高变窄形成一个椭圆形离子感受器,致密斑,致密斑,信息传递,球外系膜细胞,球外系膜细胞,球旁细胞,致密斑,球外系膜细胞,肾,定义：,慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭,概 述,CRF分期,肾储备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,常见病因,肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病,病因与发病机制,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位日益减少,GFR,(矫枉) 浓度正常,机体损害 (失衡),(促进排泄),血中某物质(P),某因子(PTH) ,发病机制2.矫枉失衡,高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因,发病机制3.肾小球过度滤过,发病机制4.肾小管肾间质损害,肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因,限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状,发病机制5.尿毒症毒素学说,发病机制6.脂质代谢紊乱,高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害,尿毒症各种症状的发生机制,1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（激素等） 大分子毒性物质（胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍,一、水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症,临床表现,（1）高血压 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性 （4）动脉粥样硬化 （5）呼吸系统症状,二、心血管和肺症状,1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血,三、血液系统表现, EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血,贫血发生的机制：,2. 出血倾向,表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,3. 白细胞异常,四、神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等,五、胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,六、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容） 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,七、肾性骨营养不良症,为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症,肾性骨营养不良机制： 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍佝偻病和骨软化 酸中毒 ： 促进骨盐的溶解 干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收,八、内分泌失调,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,九、代谢失调及其他, 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少） 高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）,十、易于并发感染,1. 原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2. 尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,一、 基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等,诊 断,二、寻找肾功能恶化的诱因,血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压） 尿路梗阻（结石） 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术） 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,治 疗,一、 治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、 延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,、透析疗法,肌酐707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析 血液透析 腹膜透析,四、 替代治疗,、肾移植,A. Division (分部) 1. abdominal part (腹部) 2. pelvic part (盆部) 3. intramural part (壁内部),输尿管,B. Constrictions of the Ureter (狭窄) 1. Superior (上) 2. Middle (中) crosses iliac a. (髂动脉) 3. Inferior (下) ureterolith (ureter stone) 输尿管结石,输尿管与子宫动脉的关系,于 子 宫 颈 外 侧 2 cm 处，行 于 子 宫 动 脉 后 下 方。,位 置 位于小骨盆内， 耻骨联合的后面。 毗 邻 形 态 分 部 尖 体 底 颈 内面结构,膀 胱 urinary bladder,B. 内部结构 1. Trigone of bladder (膀胱三角) 1) ureteric orifices (输尿管口),2) internal urethra orifice (尿道内口) 3) vesical uvula (膀胱垂) 2. Interureteric fold (输尿管间襞),M,F,四、尿道 urethra,男、女性尿道差异 男性尿道长、窄、弯（详见生殖系统） 女性尿道短、宽、直，开口于阴道前庭,