双相情感障碍,中南大学湘雅二医院 谭立文,双相障碍的症状谱,双相障碍,躁狂心境和行为,恶劣心境或负性心境与行为,精神病性症状,认知症状,欣快 夸大 语速加快 冲动性 性欲增强 不计后果行为 社交强势行为 睡眠需要减少,妄想 幻觉,心境低落 焦虑 易激惹 敌意 暴力 自杀,思维加速 分心现象 失序/紊乱 心不在焉,摘自：Goodwin FK, et al. Manic-Depressive Illness. Oxford University Press, New York, 1990,分类,根据DSM-,双相障碍分为： 双相型障碍 双相型障碍 环形心境障碍 未在他处标明的双相障碍,双相障碍特征,较高发病率和死亡率 具明显的复发性和终身患病的特点 症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡 酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加 共病较常见 疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为450.2亿美元,双相障碍共病,双相障碍,人格障碍,ADHD,冲动控制障碍,焦虑障碍,进食障碍,物质滥用,偏头痛,疼痛,糖尿病,心血管病,肥胖,躯体疾患,精神障碍,McIntyre RS, et al. Hum Psychopharmacol 2004; 19: 369-386.,双相障碍总死亡率、躯体疾病和自杀死亡率,Angst J, et al. J Affect Disord 2002; 68: 167-181.,标 化 死 亡 率,*,*,*,*,*,* P 0.01 P 0.05,瑞士苏黎世样本，n=406，1959-1997,世界范围内年龄15-44之间人口病残损失年的前十位原因（2000年估计值）,排位 疾病或外伤 单相抑郁 酒精使用障碍 精神分裂症 缺铁性贫血 双相障碍 成年期起病的听力丧失 HIV感染/艾滋病 慢性阻塞性肺病（COPD） 骨关节炎 道路交通事故,WHO. The world health report 2001. http:/www.who.int/whr/2001/en/whr01_en.pdf,双相障碍特征,70%的双相患者以抑郁为首发 重性抑郁发作的患者中，约有30实为双相障碍而未被诊断 15的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他类型精神病或躯体疾病,Baldessarini et al 2003; Bowden 2001; Hantouche 1998; Jamison 2000,双相障碍的不同相,轻躁狂,躁狂相,抑郁,情感正常,抑郁相 首次发作常为抑郁发作,亚综合征抑郁,症状,Adapted from Stahl SM. Essential Psychopharmacology. New York, NY: Cambridge University Press; 2000.,抑郁症状的长时间高频率,无症状,抑郁,轻躁狂/躁狂,循环/混合,周,双相抑郁 vs 单相抑郁,双相抑郁的双相障碍家族史更普遍 发病年龄更早 抑郁发作次数更多 恐惧、焦虑共病在双相抑郁中更常见 非典型特征的抑郁发作 抗抑郁治疗效果差 抗抑郁治疗加速循环或致转向,Perlis RH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:225-231. Ghaemi SN, et al. Am J Psychiatry. 2004;161:163-165.,关于诊断和鉴别诊断,1.诊出率低： 1)BPD首发年龄多在15-20岁，而确诊在 25-30岁，诊断延误10年左右； 2)平均发作三次或三名精神科医生才能 明确诊断。,目前存在的主要问题,2.误诊率高： 69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍），其中主要是被误诊为单相抑郁。临床上有50-70%的单相抑郁实为双相抑郁,目前存在的主要问题,双相障碍的误诊,2000 National DMDA Bipolar Survey of 600 bipolar patients:,National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey. 2001; Chicago, IL. Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.,双相障碍的误诊,2000 NDMDA 最初诊断误诊构成比,NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association; N = 400 Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.,人格障碍,酒精滥用,误诊原因分析,1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学 资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一。 如：DSM-3中的UPD的终生患病率男性为512%、女性为1025%、 BPD为1.32.6%；而另有报道在精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊。 Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%7.8%。 Akiskal：UPD：BPD=1：1。,2、首次发作为抑郁的，极易被误诊： BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁狂发作起病者。,3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正常境遇性心境变化（包括医者和患者），故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识。,4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天。,5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难。 ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相。,6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍， 如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖，造成双相抑郁误诊。,软双相障碍,将目前还没有出现躁狂或没有建立双相障碍 诊断，但确有可能是双相障碍的抑郁，称为软双相。 即目前为抑郁发作，过去没有躁狂或轻躁症发作，但却具有某些特征，这些特征的存在，使其具备了向躁狂转化的可能。 软双相是相对“硬”双相障碍而言的，从真正意义上来说，软双相还不是真正的双相障碍。,软双相的标准,1. 目前为符合诊断标准的抑郁发作； 2过去从来没有自发性的躁狂发作； 3有抗抑郁药物诱发的躁狂或轻躁狂发作； 4如果没有项目3，则至少具备以下两项： (1)一级亲属中有双相障碍家族史； (2)环性人格或明显外向人格； (3)精力旺盛性素质特征。,软双相的标准,5、如果仅有项目4中的一项，则至少需要下列4项。如果没有项目4中的任何一项，则至少需要下列6项： (1)发病年龄在25岁之前；(2)病程为发作性，每次发作时间不超过3个月；(3)边缘性入格；(4)非典型性抑郁；(5)精神运动性抑制；(6)精神病性抑郁；(7)与月经周期明显的抑郁；(8)生物节律性明显；(9)自杀企图或行为；或者家族中有类似先证者；或者是抑郁症家族史阳性；(10)伴有一种或多种物质依赖。,关于治疗,对于双相情感障碍的治疗，无论何种类型，均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗，这是由心境稳定剂具备的特点所决定的： 对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用； 不会引起躁狂和抑郁转相； 防止频繁发作； 预防复发，降低复发率和自杀率； 某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好，如丙戊酸盐,心境稳定剂的应用,第一代： 锂盐（Lithium salt) 丙戊酸盐（Sod valproate) 卡马西平（Carbamazepine) 第二代： 拉莫三嗪（Lamotrigine） 加巴喷丁（Gabapentin） 托吡酯（Topiramate）,公认的心境稳定剂,苯二氮卓类药物； 非典型（第二代）抗精神病药： 氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平,具有某些心境稳定剂特征的药物,非典型抗精神病药物的应用,药理学特征,边缘脑区的选择性优先作用于中脑边缘DA系统，而非锥体外系统; 受体作用谱广，体外皮层5-HT2受体亲和力D2受体亲和力。典型药D2受体亲和力高，非典型药D2受体亲和力相对较弱; 体内5-HT2受体占据80%和 D2受体占据80%,受体作用与临床症状的关系,拮抗D2受体: 改善夸大、兴奋等躁狂症状及幻觉、妄想等精神病性症状,拮抗2受体: 改善抑郁症状,拮抗5-HT2a受体: 改善焦虑和抑郁症状,抗抑郁剂应用于双相障碍的问题是其有诱发躁狂发作、混合发作、快速循环发作的潜在风险 研究显示未合用抗躁狂药时其诱发转相率为 25%左右 (Bottlender et al., 2001). 研究报道抗抑郁剂与心境稳定剂合用其转躁率为14%左右 (Post et al., 2001; Post et al., 2006). Meta分析显示文拉法辛的转躁率比SSRIs高 (Leverich et al., 2006). 最近一项安慰剂对照研究显示氟西汀单药治疗没有导致转躁率的增加 (Amsterdam and Shults, 2005; Keck et al., 2005).,Nemeroff et al. Am J Psychiatry 2001;158, 906-912. Post et al. Bipolar Disord 2001;3, 259-265. Post et al. Br J Psychiatry 2006;189, 124-131. Sachs et al. N Engl J Med. 2007,Amsterdam et al J Affect Disord 2005;87, 121-130. Bottlender et al. J Affect Disord 2001;63, 79-83. Keck et al. J Clin Psychiatry 2005;66, 611-616. Leverich et al. Am J Psychiatry 2006;163, 232-239.,抗抑郁剂与双相抑郁,抗抑郁剂-双相抑郁急性期,双相 I 型尽管在抑郁期也合用抗躁狂药物 不推荐单药治疗 一旦有转躁倾向立即停用抗抑郁剂,Frances AJ, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:73-79. Dantzler A, Osser DN. Psychiatr Ann. 1999;29:270-284. Goldberg JF, Ernst CL. J Clin Psychiatry. 2002;63:985-991. Mller HJ, et al. J Affect Disord. 2001;67:141-146. Goldberg JF, Truman CJ. Bipolar Disord. 2003;5:407-420.,抗抑郁剂-维持治疗,因其有诱发躁狂发作的潜在风险，不推荐用于双相障碍的维持治疗 如果使用，必须与抗躁狂药合用,Suppes T, et al. J Clin Psychiatry. 2005;66:870-886. Yatham LN, et al. Bipolar Disord. 2005;7:5-69.,双相情感障碍临床现象复杂，共病现象多，自杀风 险大，误诊率高，诊出率低，应引起高度重视。,总 结,谢 谢！,