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2012感染性休克治疗指南 背景 (拯救脓毒症运动)SSC会议于2012年对2008年“拯救 脓毒症及感染性休克治疗国际指南”进行了修订。相关内 容发表在2013年2月出版的重症医学杂志上。 脓毒症(sepsis):泛指各种感染因子(细菌、真菌、病 毒、寄生虫等)引起的SIRS。根据微循环障碍及器官损 伤程度,又分为子概念,即“脓毒症、严重脓毒症、脓毒 性休克(感染性休克)”。 脓毒症的病情分级 脓毒症:存在感染证据,并符合SIRS临床诊断标准。 严重脓毒症:出现器官功能障碍:低血压: SBP40mmHg,排除其他 因素导致的低血压;少尿:尿量45min)开始抗生 素治疗的时间,那么在开始抗生素治疗之前先获取适宜的 培养标本(1C)。为了更有效地获得病原体,建议在开 始抗生素治疗之前对患者至少采集两处血液标本(需氧瓶 和厌氧瓶),一处为经皮穿刺抽取,另一处为经血管内置 管处留取血液标本(除非为不足48h的近期置管)。如果 从不同的部位采集血液标本,则可同时采集上述血液标本。 其他方面的培养(条件允许时尽可能留取),包括尿液、 脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液也可能为感染源, 如果获得上述培养不会显著延迟开始抗生素治疗的时间, 在开始抗生素治疗之前,获取上述标本(1C)。 2、采用血浆(1,3)-D葡聚糖检测(2B)、甘露聚糖和 抗-甘露聚糖抗体检测(2C),对侵袭性念珠菌感染进行 鉴别诊断。 3、对患者快速进行影像学检查,以确定潜在的感染源。一 旦明确立即获取其标本,同时应考虑到患者转运及进行有 创操作的危险。此外床旁超声可以避免转运(UG)。 D 抗生素治疗 1、确认感染性休克(1B)或严重脓毒症未出现感染性休克 (1C)时,1h内静脉给予有效抗生素治疗。 2a、早期经验性抗感染治疗包括一种或者更多药物,这些药 物可以对抗所有的可能病原体,并且要有足够的药物浓度 可以渗透到可能导致脓毒症的组织中(1B)。 2b、每天对抗生素治疗方案进行评估,以逐渐减少药物使用, 防止产生耐药,减少毒性及降低费用(1B)。 3、对于出现脓毒症但随后无感染证据的患者,临床医师可 根据低源降钙素水平或相似的生物标志,协助停止经验性 抗生素治疗(2C)。 4a、基于患者的已存疾病和局部感染情况,经验性抗生素治 疗应能对抗最可能的病原体。对于合并中性粒细胞减少的 严重脓毒症患者(2B)以及合并多重耐药菌(如不动杆 菌和假单胞菌)感染的难治性患者(2B),进行经验性 抗生素联合治疗。对于合并有呼吸衰竭和感染性休克引起 的严重感染患者,采用超广谱内酰胺酶与氨基糖苷类抗 生素或氟喹诺酮类药物联合治疗绿脓杆菌菌血症(2B)。 与之类似,对于感染性休克患者,建议采用更复杂的超广 谱 内酰胺酶和大环内脂类药物联合治疗肺炎链球菌感染 引起的菌血症(2B)。 4b、对于严重脓毒症患者,建议经验性抗生素联合治疗不超 过35d。一旦确定病原体,应逐渐减少药物至选择最恰 当的的单药治疗(2B)。例外情况包括,通常应避免氨 基糖苷类抗生素单药治疗,尤其是对合并绿脓杆菌感染引 起的脓毒症患者,对于合并心内膜炎患者,应延长抗生素 联合治疗的疗程。 5、临床上,典型治疗疗程一般为710d;对于临床治疗反 应慢、感染病灶未完全清楚、合并金黄色葡萄球菌感染引 起的菌血症;有真菌及病毒感染或包括中性粒细胞减少在 内的免疫缺陷患者,应当适当延长疗程(2C)。 6、此次发布指南建议对于由病毒感染引起的严重脓毒症或 感染性休克患者,尽早开始抗病毒治疗。 7、对于被确定由非感染性因素引起的严重炎症患者,不应 使用抗生素治疗(UG)。 E 感染源的控制 1、对于需要紧急控制感染源的特定解剖学感染,如坏死性 软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死,应尽快寻找病因 并确定或排除诊断,如果可行,在确诊后12h内采取干预 措施以控制感染源(1C)。 2、当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时,最好 延迟至能够区分有活力组织和坏死组织后再采取干预措施 (2B)。 3、对于合并严重感染性休克的患者,当需要控制感染源时, 采用对生理损伤最小的有效干预措施,如对脓肿进行经皮 引流而不是外科引流(UG)。 4、建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓 毒症或感染性休克感染源的血管辅助装置(UG)。 F 感染的预防 1a、采用或探讨选择性口咽去污(SOD)和选择性消化道 去污(SDD)方法,以降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的 发生率(2B)。 1b、对于患严重脓毒症的ICU患者,可口服葡萄糖酸氯己定 进行口咽部去污,从而降VAP的发生危险(2B)。 血流动力学支持与辅助疗法 G 严重脓毒症的液体疗法 1、对于严重脓毒症及感染性休克患者,早期复苏应选择晶 体液(1B)。 2、对于严重脓毒症及感染性休克患者,避免采用羟乙基淀 粉(HES)进行液体复苏(1B)。 3、对于严重脓毒症及感染性休克患者,当患者需要大量晶 体液进行液体复苏时,可应用白蛋白(2C)。 1、对于合并脓毒症诱导的组织灌注不足且怀疑血容量不足 的患者,初始液体冲击疗法应达到以最小30ml/kg的剂量 输注晶体液(此方法的部分作用与输注白蛋白等效)。对 于某些患者,可能需要以更快的速度输入更大量的液体 (1C)。 5、采用液体冲击疗法持续补液,直至基于动态指标(如脉 压、每搏输出量改变)或静态指标(动脉压、心率)评估, 血流动力学得到改善(UG)。 H 血管升压类药物 1、应用血管升压药治疗的初始目标为,使MAP达到 65mmHg(1C)。 2、将去甲肾上腺素作为首选血管升压药(1B)。 3、当需要更多的血管升压药才能维持足够的血压时,应用 肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)。 4、可在去甲肾上腺素基础上加用血管升压素(达 0.03U/ml),已达到目标MAP,或减少去甲肾上腺素剂 量(UG)。 5、不建议初始单一应用小剂量血管升压素治疗脓毒症诱导 低血压,剂量高于0.030.04U/min的血管升压素应用 作挽救治疗(应用其他血管升压药未达到足够的MAP) (UG)。 6、仅在快速性心律失常及绝对或相对心动过缓发生风险低 的高度选择性患者中,以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代 血管升压药(2C)。 7、不建议应用去氧肾上腺素治疗感染性休克,除外下列情 况:(a)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常,(b )心输出量偏高和血压持续偏低,(c)当正性肌力药物/血 管升压药与小剂量血管升压素联合应用未能达到目标MAP, 应用去氧肾上腺素进行挽救治疗(1C)。 8、不建议将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 9、对于所有需要应用血管升压药治疗的患者,如果条件允 许,尽快置入动脉导管(UG)。 I 正性肌力药物治疗 1、存在下列情况时,以达20ugkg-1min-1的速度试验性 输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺: (a)心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍, (b)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP,仍出现 灌注不足征象(1C)。 2、反对通过应用增加心脏指数的方法来预先确定超常水平 (1B)。 J 皮质类固醇 1、对于成人感染性休克患者,如果通过充分的液体复苏和 血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定,则不建议静 脉给予氢化可的松。如果患者对上述方法不敏感,只建议 以200mg/d剂量静脉给予氢化可的松。 2、不建议采用促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验,鉴别 需要接受氢化可的松治疗的成人感染性休克患者亚群 (2B)。 3、当不再需要血管升压类药物时,建议临床医师放弃对患 者进行类固醇治疗(2D)。 4、对于脓毒症未发生休克的治疗,不建议应用皮质类固醇 (1D)。 5、当给予小剂量氢化可的松时,建议采用连续静脉输注, 儿不是重复输注(2D)。 严重脓毒症的支持疗法 K 血制品输注 1、一旦发现成人患者的组织灌注不足难以减轻,如心肌缺 血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠状动脉疾病,建 议当Hb180mg/dl时, 开始胰岛素治疗。使得血糖控制在目标上限180mg/dl, 而非控制在目标上限110mg/dl(1A)。 2、每12小时监测一次血糖水平,直至血糖水平和胰岛素 输注速率稳定,此后每4小时监测一次血糖水平(1C)。 3、采用床旁监测方法监测末梢血血糖水平,应对结果谨慎 处理,因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或 血浆血糖水平(UG)。 R 肾脏替代治疗 略 S 碳酸氢盐治疗 1、对于灌注不足诱导乳酸血症且pH7.15的患者,反对应 用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用 (2B)。 T 预防深静脉血栓形成 1、严重脓毒症患者可以每日使用药物预防静脉血栓栓塞 (VTE)(1B)。建议每日皮下注射低分子肝素。如果肌 酐清除率30ml/min,建议应用达肝素(1A)或另一种 较少通过肾脏代谢的低分子肝素(2C)。或普通肝素 (1A)。 2、如有可能,严重脓毒症患者可采用药物和间歇性充气加 压装置联合治疗(2C)。 3、对于对肝素有禁忌的脓毒症患者,不建议预防性应用药 物治疗(1B),而是采用机械性预防,如逐渐加压袜或 间歇性压迫器(2C),除非有禁忌症。若危险降低,建 议开始预防性应用药物治疗(2C)。 U 预防应激性溃疡 1、对于由出血危险因素的严重脓毒症和(或)感染性休克 患者,应用H2阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡 (1B)。建议应用质子泵抑制剂(2C)。 2、对于无危险因素者,不建议采取预防应激性溃疡措施 (2B)。 V 营养 1、在诊断脓毒症和(或)感染性休克后第一个48h内,如 果患者能够耐受,必要时采取经口或肠道喂养,而不是完 全空腹或仅静脉给予葡萄糖(2C)。 2、第1周内建议避免强制性足热量喂养,采取低热量喂养 (500kcal/d),仅在患者能耐受时采取高热量喂养 (2B)。 3、第1周建议采用静脉输注葡萄糖和肠内营养,而非单纯全 胃肠外营养或胃肠外联合肠内喂养(2B)。 4、对于严重脓毒症患者,营养支持不需补充特殊免疫制剂 (2C)。 W 治疗目标 1、建议与患者及家属讨论治疗的目标及预后(1B)。 2、建议将治疗目标融入治疗机生命终期护理规划,适当时 机应采用姑息治疗原则(1B)。 3、建议尽早实现治疗目标,最迟在入住ICU72h实现 (2C)。 谢谢!谢谢!
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