*镇家庭医生团队服务工作制度一、由镇卫生院领导班子为团队长，临床医生、护士、公卫医生、村医生组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。二、团队为签约居民每季提供不少于1次服务，并将服务情况记录到健康档案和（或）家庭医生签约服务系统。三、积极开展基本公共卫生服务，定期到村卫室坐诊，每季不少于1次，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村卫生室医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。四、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。五、家庭医生团队应实行五个“统一”：文明用语、服装胸牌、服务流程、服务要求、出诊装备统一。六、提供服务的村（居）卫生室向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受居民监督。七、县卫健委定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，测评结果与绩效挂钩。*镇家庭医生签约服务工作规范 一、家庭医生文明礼仪规范（一）着装规范、挂牌上岗，仪表端庄，态度和蔼。（二）入户服务需提前预约，经服务对象同意后，方可入户。（三）重视沟通,谈吐高雅,使用文明用语,不讲服务忌语。（四）尊重同事,团结协作,一切以服务对象利益为重。二、家庭医生岗位道德规范（一）忠于职守,尊重患者,对待服务对象一视同仁。（二）精益求精,慎言守密,不得泄露服务对象个人信息。（三）严格执行各项规章制度和诊疗常规、操作服务规范。（四）尊重患者的知情同意权和隐私保护权,维护患者的合法权益。（五）合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。（六）遵纪守法,廉洁行医,不收受服务对象的馈赠和红包。三、家庭医生签约服务规范（一）家庭医生要严格执行国家基本公共卫生服务规范(第三版)（二）家庭医生及团队严格遵守各项诊疗常规、技术操作规范、病历书写基本规范及相关医疗核心制度,保证基本医疗卫生服务质量和安全。（三）家庭医生及团队严格按照服务协议保质保量、及时提供相关服务。（四）家庭医生及团队及时将签约居民当前健康状况、疾病情况告知签约居民，并给出科学、合理健康管理和医学建议。*镇家庭医生团队服务工作流程一、宣传各健康服务团队通过多种渠道与辖区居民取得联系，宣传和解释家庭医生服务意义、服务内容，充分告知并引导居民签订协议。二、签约按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订建湖县家庭医生签约服务协议书并存放于居民健康档案中，同时录入电子健康档案，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择适宜的服务包，原则上一年一签。三、服务按照协议约定，各团队履行各项服务承诺，对居民实施动态健康管理，并将服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。四、评价健康服务团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反馈对服务内容和服务质量不断改进及提高。五、总结各团队、村卫生室应及时填报工作数据表格，定期收集、上报工作动态。 *镇家庭医生团队及人员工作职责 一、团队工作职责（一）家庭医生在团队长的领导下，开展居民健康管理工作。（二）积极开展为居民签约式服务工作，认真履行签约协议内容。（三）运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。（四）为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。（五）为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。（六）对居家严重精神障碍及肢体残疾等患者提供随访和康复指导服务。（七）开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作。（八）提供日常门诊、预约门诊等服务。（九）执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。（十）为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服务。二、团队长工作职责（一）在镇卫生院统一部署下,团队长负责本团队的各项管理工作,细化团队人员职责和分工,明确团队工作流程。（二）掌握签约居民健康状况,组织实施人群分类管理,制定阶段性的团队工作目标及方案。（三）做好团队外部和内部的组织协调工作,合理利用辖区及团队资源,促进工作落实,树立团队品牌。（四）每季度至少召开 1次团队工作会,进行工作质量控制和阶段总结。（五）做好团队工作的记录、统计、核实,并参与团队人员的绩效考核。（六）完成镇卫生院下达的其他任务。三、全科医师工作职责（一）详细掌握签约居民的健康状况,与团队其他人员合作,每年为签约居民 进行 1次健康评价, 按照人群分类管理方式,制定具体的管理方案、措施。（二）按协议约定提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、中医药、健康教育、疾病康复等服务, 重点针对老人, 0-6岁儿童,孕产妇, 高血压和2型糖尿病慢性病人,重性精神病人,传染病人等特殊人群开展规范化管理。（三）在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案。（四）完成团队长交办的其他任务。四、公卫医师工作职责（一）掌握签约居民健康状况。（二）在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案。（三）在团队长的带领下, 提供人群的预防保健, 健康促进服务, 健康教育、健康行为干预、危险因素干预健康知识宣传、卫生政策宣传等。（四）与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、 控制、监测等。（五）开展孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视。（六）完成团队长交办的其他任务。五、护士工作职责（一）掌握居民基本健康状况。（二）在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案。（三）与团队其他成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访等服务。（四）提供必要的护理技术指导。（五）完成团队长交办的其他任务。 六、村医工作职责（一）建立并按规范进行动态管理辖区居民健康档案。 （二）积极为签约居民开展签约式服务工作，认真完成签约目标。 （三）承担签约居民一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与双向转诊； （四）提供日常门诊、预约门诊、家庭病床、上门出巡诊等服务。 （五）执行基本医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。 （六）适时开展国家基本公共卫生服务项目，承担健康人群、重点人群的健康管理。 （七）承担传染病管理和突发公共卫生事件应急处理等工作。 （八）采取多种形式开展健康教育，针对危害农村人群健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。（九）完成团队长下达的其他任务。 七、其他人员工作职责（一）上级医联体专家负责人员培训、带教、技术指导；（二）其他人员在团队长的统一安排下，为团队开展服务提供必要的支持，主动负责居民的沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育社区宣传、信息收集等服务。