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1,第四章 温病的辨证,2,概述,温病辨证除了有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外,还有独特的辨证理论,即卫气营血辨证和三焦辨证,并以此构成了温病辨证理论体系的核心。,3,【教学目的 】 1.掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理和主要证候。 2.熟悉并逐渐掌握温病辨证的临床运用。,4,卫气营血辨证与三焦辨证的临床意义,1、用以辨别病变浅深层次及病变部位。 2、确定证候类型及病变性质及其相互传变。 3、为确立正确的治法提供依据。,5,一、卫气营血辨证,叶天士首创了卫气营血辨证理论和方法。 他依据温病病机演变的规律性变化,病程发展的阶段特点,结合内经及前辈医家的论述,将卫气营血相关内容引申发挥,形成了独特的卫气营血辨证学说。,6,卫气营血辨证的临床意义,确定病邪的浅深:“卫之后方言气,营之后方言血”。卫、气属阳,较浅;营、血属阴,较深。 确定病变的轻重:层次越深,病情越重。 确立发病类型:病初以卫分证为主者,属新感温病。病初以里热证为主者,属伏气温病。 确定治疗原则:“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”,7,叶天士创立卫气营血辨证之前,已有关于卫气营血的论述。 黄帝内经最早认为营卫气血是水谷化生的精微物质: 如素问 痹论:“荣者,水谷之精气也。” 灵枢营卫生会:“清者为营,浊者为卫” 灵枢决气:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”,(1)卫气营血辨证的创立,8,难经三十二难:“心者血,肺者气。血为荣,气为卫,相随上下,谓之荣卫。” 伤寒论54条:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。 ” 元罗天益卫生宝鉴:“气分热,柴胡饮子、白虎汤;血分热,桃仁承气汤、清凉四顺饮子。”,9,明末吴有性: “凡疫邪留于气分,解以战汗;留于血分,解以发斑。气属阳而轻清,血属阴而重浊。是以邪在气分则易疏透,邪在血分,恒多胶滞。故阳主速而阴主迟,所以从战汗者,可使顿解;从发斑者,当图渐愈。” 叶天士受其启示:“其邪始终在气分流连者,可冀战汗透邪,而邪陷血分,急急透斑为要。”,10,(2)卫气营血的化生及功能,卫气营血是由水谷化生,维持人体生命活动的精微物质,其分布、化生有表里或先后的不同。 卫气为无形之质,行于脉外,分布层次表浅; 营血为有形精微,行于脉中,分布层次较深。 卫、气、营、血的关系:其气浮于表者为卫,营之注脉化赤者为血。,11,卫分布于肌表。“卫在脉外”,“卫行于皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。” 气充养全身。“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。” 气之轻浮于肌表者即为卫。“其浮气之不循经者为卫气。” 可见,卫、气本质相同,只是分布层次不同而已。,12,营循行脉中,贯注五脏六腑,“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循环上下,贯五脏,络六腑也。” 血为营之奉心化赤而成,“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为赤,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数。”,卫气营血层次示意图:,卫气营血表里层次差别,可引申说明温病病变层次、 阶段以及病情的轻重程度。,14,水谷精微,卫气脉外 营血脉内,卫循皮肤之中,分肉之间最浅 气熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉较深 营和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也更深 血营气者,泌其津液,注之于脉,化以为赤最深,卫气营血分布与生化示意图:,15,卫气营血功能各不相同,卫的作用是捍卫肌表。 “卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也”。 “卫气和,则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣。” 卫气使肌表固密,外邪不易入侵。“阳者,卫外而为固也。” 总之,对内防止阴津外泄,对外抗御邪气入侵。,16,气是脏腑生理活动及整体防御功能的体现。 凡外邪入侵,气必聚集病所,与病邪作斗争。 “虚邪之入于身也深,有所结,气归之。”病邪结于某处,气必趋达病变部位,以祛邪外出。,17,营血的功能是营养机体。 灵枢营气:“经专者,行于经隧,常营无已,终而复始。” 难经:“血主濡之” 。 (濡养) 灵枢营卫生会:血是奉养人体最精华的物质,“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此。”,18,总结:,卫主卫外,气主整体防御,营主调和五脏,洒陈六腑,化生血液,血主营养五脏六腑、四肢百骸。 卫气的功能主要是防御机体,使不受外邪侵袭;营血的作用主要是营养机体。,19,卫分证 属表 气分证 气分证较浅 营分证 属里 营分证较深 血分证 血分证更深,(3)卫气营血的病理与证候,卫气分功能失调为主 营血分实质损害为主,20,卫受邪郁恶寒 邪正相争发热、口微渴 邪郁气机 邪正剧争 发热,但恶热,不恶寒,口渴,苔黄 里热蒸迫 营热扰心心烦,时有谵语 营热窜络斑疹隐隐 营热蒸腾口干反不甚渴饮,舌绛 热灼营阴身热夜甚,脉细数 血热扰心燥扰不安,神昏谵妄 迫血妄行多部位急性出血 血热炽盛身体灼热,舌深绛 阴血耗损脉细数,卫 气 营 血,卫气营血病机示意图:,21,1、卫分证,卫分证是温邪初袭人体,引起卫气卫外功能失调的一类证候类型 属于外感病表证的范畴。,22,(1)卫分证的主要症状,卫分证的主要症状:发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌边尖红,苔薄白,脉浮数等。 不同性质的温邪入侵卫分所产生的临床症状各具特点。 卫分风热证: 卫分燥热证: 卫分湿热证:,23,卫分风热证(风热犯卫): 证见:发热,微恶风寒,鼻塞,流涕,咽痛或乳蛾红肿, 头痛, 咳嗽,口微渴,舌边尖红,苔薄白,脉浮数等。 其中以发热,微恶风寒,鼻塞流涕,头痛等为卫分风热证的辨证要点。,24,卫分燥热证(燥热犯卫): 其病理特征是燥热伤卫,津液被耗。 证见:发热,微恶风寒,咳嗽少痰或无痰,鼻、咽干燥,口渴,舌红,苔薄白欠润,脉浮数等。 其中以咳嗽少痰,或干咳无痰,鼻咽干燥为卫分燥热证的辨证要点。,25,卫分湿热证(湿热犯卫): 病理特征是湿热阻遏卫气,脾胃气机失调。 证见:恶寒发热,身热不扬,少汗,头重如裹,身重肢倦,胸闷脘痞,舌苔白腻,脉濡缓等。 其中以身热不扬,头身困重,苔白腻为卫分湿热证的辨证要点。,26,暑热病邪一般径犯阳明,不从表伤,故少见卫分表证。,27,(2)卫分证的辨证要点:,确定病邪在卫分的主要依据是发热与恶寒并见,一般是发热重,恶寒轻。 口渴与否,是判断卫分证寒热属性的重要症状之一。口渴,说明所感为温邪; 因此,将发热,微恶风寒,口微渴作为卫分证的辨证要点。 此外,脉浮数说明病属热而非寒,病位在表而不在里。,28,(3)卫分证的主要病机变化:,温 邪 初 袭 卫 表,温邪 对人 体的 作用,卫受邪郁,肌肤失于温煦恶寒 邪留肌表,卫气受阻,郁而不伸,腠理开合失司无汗或少汗 温邪袭表,阳热上扰清空头痛 肺经郁热,清肃失司咳嗽 温邪伤津口渴,卫气 的抗 邪反 应,正气抗邪,邪正相争发热 温邪抑郁卫阳恶寒,温邪属性为阳热之邪,故恶寒较轻而短暂,29,总之,卫分证的病理特点是: 温邪袭表,肺卫失宣; 卫受邪郁 + 肺气失宣,正气抗邪,邪正相争,30,(4)卫分证的转归:,邪自表解:若正气未衰,加上及时确当的治疗,温邪受到顿挫,可以从表外解。 自卫传气:若感邪过重,或治疗不及时或不恰当,温邪可从卫分传入气分。 自卫内陷心营:如患者心阴素虚,温邪可由卫分不经气分而径传心营(血),出现重险证候。,一般病变较轻 持续时间较短,31,(5)卫分证的治疗原则:,卫分证由于病在肺卫肌表,治疗是以宣泄肺卫为法,辛凉透表为治。 叶天士说:“在卫汗之可也”,即是此意。,32,卫分证的治疗应注意以下几个问题: 应辨清卫分证的临床类型,区分病邪性质,采用不同的解表法。 慎用发散风寒之辛温解表剂。 不宜早用、过用苦寒直折、清泄里热之品。 温病卫分证一般较短暂,故汗法应适可而止。,33,2、气分证,气分证是温邪入里,以整体气机受郁,邪正剧争,里热蒸迫为特点的证候类型。 气分证的病变较广泛,凡温邪不在卫分,又未传入营(血)分,皆属气分范围。 病变部位主要有:肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。,34,(1)气分证的主要症状:,由于病变部位不同,其证候表现也各有区别,其中以热盛阳明常见。 主要症状:壮热,不恶寒,但恶热,汗多,渴欲冷饮,舌红苔黄燥,脉洪大等。 其他病变部位的临床证候,将在后面叙述。,35,(2)气分证的辨证要点:,既无发热恶寒的表证,又无斑疹、舌绛等营(血)分症状。 以但发热,不恶寒,口渴,苔黄为辨证要点。 风热病邪、暑热病邪、燥热病邪传入气分,病机变化和临床表现基本相似。,36,湿热病邪(包括暑湿)深入气分,病机变化较复杂,临床症状特殊。其流连气分,涉及脾、膜原、胆腑、肠腑等病变部位。 气分湿热的基本表现:发热、脘腹痞满、苔腻等。判断气分是否湿热内阻的标志 湿重热轻,热为湿遏身热不扬;苔白腻; 热重湿轻,湿热交蒸身热汗出,热虽盛而不为汗衰;苔黄腻或黄浊。 湿热证提纲症:“始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白,口渴不引饮”,37,(3)气分证的形成途径:,温邪自卫分传入:即卫分温邪不解传入气分。 温邪径犯气分:例如暑热病邪径犯阳明,湿热病邪直入中道等; 气分伏热外发:如某些伏邪温病,伏邪始从气分发出; 营分邪热转出气分。,38,(4)气分证的病机,气分证的主要病机变化:整体的气机受郁,正气奋起抗邪,邪正剧争,热炽津伤。 阳明为十二经脉之海,多气多血,抗邪力强 邪入阳明,正邪抗争,里热蒸迫全身壮热。,39,温邪在里不在表仅有发热而不伴恶寒 里热亢盛,蒸腾,逼津外泄汗多 热炽津伤口渴喜凉饮 热盛于里舌苔由白转黄 里热沸腾脉洪大有力,但发热,不恶寒,口渴,苔黄为气分证的辨证要点。,40,总之,气分阶段,是热邪亢盛,正气抗邪有力,邪正剧争阶段。 其病理特点为:里热亢盛,津液受伤。 主要病机:阳明热炽津伤。,阳明热炽发热,不恶寒,苔黄 + 津伤口渴,41,(5)气分证的转归:,邪解气分: 邪陷营血:,正气抗邪有力 治疗及时恰当,正气抗邪不利 失治、误治,42,(6)气分证的临床类型:,各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似,但因病变部位不同和病邪性质各异,各种气分证的临床表现不完全相同,除上述典型的共有症状外,还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。,43,气分证的临床类型较多,最常见的有:, 邪热壅肺: 常见症状有:身热,汗出,口渴,咳喘,或胸痛,苔黄,脉滑数; 以身热,口渴,咳喘,苔黄为辨证要点。,44,阳明热炽(热盛阳明证): 壮热,不恶寒反恶热,多汗或大汗,口渴甚或大渴饮冷,脉洪数或洪大等。 薛生白说:“热渴自汗,阳明之热也”。此可作为辨证要点。,45,热结肠道: 日晡潮热,便秘或稀水旁流,臭秽异常,或腹胀满疼痛拒按,烦躁不安,甚或谵语,舌苔黄厚干燥或灰黑起刺,脉沉有力。 以潮热,便秘,苔黄黑而燥,脉沉有力为辨证要点。,46,热郁胸膈: 身热,心烦懊恼,坐卧不安,不眠,苔微黄,脉数。 以身热,心烦懊恼为辨证要点。 热扰胸膈: 发热不退,烦躁不安,胸膈灼热如焚,唇焦咽燥,口渴,便秘,苔黄,脉滑数。 以发热,胸膈灼热如焚,口渴,苔黄为辨证要点。,47,热郁胆腑: 身热口苦,干呕心烦,小便短赤,舌红苔黄,脉弦数等。 以身热口苦,干呕心烦为辨证要点。 湿热困脾: 发热,脘腹痞满,苔腻。,48,其发热的类型随湿热偏盛程度而异: 湿偏盛者:热为湿遏而多表现为身热不扬; 热偏盛者:因湿热交蒸,身热较盛而不为汗衰。 脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现; 苔腻为湿热征象。 湿热初入气分,湿邪偏盛者多为白腻苔; 湿邪化热,热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔。,49,(7)气分证的治疗原则:,邪入气分,热炽津伤 清气逐邪,泄热保津 清气的基础上,配合宣肺,清胃,攻下,解毒,祛湿等。,50,3、营分证,(1)概念: 温邪深入营分,以
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