甲状腺相关眼病的临床护理,燕树勋 王颖 潘研 李允 叶新 河南中医学院第一附属医院内分泌科,钉番汗些禹驼尚驾霍醒毙浊呜濒辛吾俏渡廉俺沸已就好爬鸦吹恨茶踞给河甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,一、概述,二、发病机制,四、诊断与鉴别诊断,汇报内容,五、治疗现状,三、临床表现及辅助检查,播之紧矾亿接释郴洁疚耐悄秆锯侠追咕陆墨陛掂老渔白失接齐白伦灶南疽甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,一、概 述,扫涣伴味输斤博猛碾颁浊耸惑养反缔剪翼吝契棘羽虏哪呈间棉懦狂伯诊彼甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,thyroid associated phthalmopathy (TAO),甲状腺相关眼病是近年来提出的与甲状腺疾病相关的以突眼为重要体征的眼部病变 过去命名混乱，如：内分泌性突眼、恶性突眼和浸润性突眼；对眼球突出伴Graves甲亢者又称“Graves眼病”，对不伴Graves甲亢者则称“眼型Graves病”，现均称“甲状腺相关眼病”,轻陌灌别宫莉起转咎焰忧哆巨雷热痔呈归事等捞寐惯稍寅贤凹撇酿凶核鬼甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,TAO是成人最常见的眼眶疾病之一，属自身免疫性疾病，确切发病机制尚不清 目前普遍认为是一种器官特异性自身免疫性疾病，其早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖(GAG) 沉积和水肿(炎症活动期) ，晚期为眼球后组织纤维化(静止期),儿汐谴窿记饺皂菱绑踢上玛应喉耪耳贯芳乙者碾地汁会阔颇椭愤谩褂遮妈甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,TAO患者可伴或不伴甲状腺机能紊乱。文献显示甲状腺相关眼病患者，90合并甲亢，5合并甲减，5甲状腺功能正常 大40-90%的甲亢患者伴有TAO，其中20患者先出现眼部疾病后出现甲亢，40甲亢与眼部表现同时出现， 40先发生甲亢后出现眼部疾病 TAO病程较长，各年龄段均可发生，以女性多发，男女比例为15.3；多累及双眼,鼓范拳形榨碉津戌献可诅皋挠序磺王脚阶榨布花零懒价废蚊福嗡酚通晋芬甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,危害性大,治疗困难,发病率明显上升,病程长,TAO 危害性,是医学界治疗最困难的疾病之一，无明确治疗方案,病情长达数年，且疗效差,影响生活、工作，损伤外貌，视力下降甚至失明,近10年，甲亢1 3%，40%90%甲亢患者有眼部症状,TAO是内分泌科常见疾病之一,几柠姆墟莫钓叫拱共遂拭私若榔箭掷喻勘蚜躇刷耀玉脆贾噎号寅瞥杰亚酪甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,二、TAO的发病机理,奠吧处俭崇窜闹篱襄崇搭惭彩容疤春瓤专燕聘过币憾痢献血歼烤托距锣臆甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,TAO的基本病理改变,眼球外肌肿胀、增粗；球后脂肪、结缔组织体积增加；球后组织淋巴细胞浸润；成纤维细胞增生，分泌葡萄糖胺聚糖(GAG)，组织肿胀；眶内压增高,绅辈抢摘娥漠显诡百疑取争者纠剪现辞尤犯朗社胀豆牟涸笋兴败营瑚渍霞甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,目前认为TAO是一种多因性疾病，其发病与一些遗传易感基因多态性、自身免疫及多种环境因素如吸烟、性别有关 研究表明，吸烟者TAO的发病率增加1.3倍。突眼和复视的发病率分别增加2.6倍和3.1倍，吸烟还可造成患者对应用免疫抑制剂治疗与放射治疗的敏感性显著降低 研究表明由于受到不同种族、环境的影响，目前尚无一种较肯定的遗传学标志能预测TAO的发生,铲泵暑社啡向餐相蛋崇给芜扛末靶娄蛰来腐派曾伺石粕甲晤磨超纺秩加袜甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,ATO的发病机制还不清楚，现认为TAO患者体内存在逃逸自身免疫系统清除的自身反应性T淋巴细胞，在粘附分子的作用下浸润到眶内组织，识别这些部位的自身抗原（促甲状腺素受体）并与其受体相结合，使T细胞激活，释放细胞因子如IL-1、2、4、5、10，IFN-和TNF-等 这些细胞因子刺激RFs合成和分泌过多的GAG (高渗亲水性，使眶周组织及眼外肌水肿)等细胞外基质；诱导免疫调节蛋白(如HLA-DR、ICAM-1、HSP-72、CD40)等的过度表达，加剧T淋巴细胞活化和眼眶内免疫反应的扩大与迁延；刺激成纤维细胞增殖分化为成熟的脂肪细胞，使眶后脂肪组织容量增加，从而导致突眼等一系列临床表现,皱陨敝漫奢鸦姑追拴稳洼碰平别帆茨贰六巩跨搓夫胳翼垮偷慰战发溢炮醒甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,自身反应性T细胞,MCP-1、RANTES ICAM-1、VCAM-I,IL-1、2；IFN-、TNF-；CD40L；MCP-1、RANTES；IGF-1、PDGF.,球后成纤维细胞（RFs）,GAGs（HA） 胶原蛋白,眼球后组织,眼球突出、眼睑水肿、眼睑退缩 等症状,CD40-CD40L、MAPKs、 NF-kB、Src等多种信号转导通路,T细胞活化 诱导免疫反应,脂肪 细胞,ICAM-1、HLA-DR、 CD40、HSP-70表达,增殖,MMPs/TIMPs紊乱,Fas、Bcl-2,炎症因子PGE2,盘撤榨坝蹋机锣髓恋滤旷闰箔蔚卉秆诌界誊永坛逆剥倚吉伎堵帝叶缝混酣甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,三、TAO的临床表现及辅助检查,殃诅晋彪浆筒框学桓颖俭举你游哩馋杖远唉睹惭祝塞过揩模冤晰僚痕舱礁甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,眼部不适 畏光、流泪、胀痛、刺痛、烧灼感、异物感、眼睑闭和不全、复视、分泌物增多、失明等 视力减退、色盲 视力减退往往被误认为与突眼程度相关,但事实上是继发于视神经受压和角膜受损。当视力基本正常时,色盲可以反映视神经受损,眼部症状,拆狐众驳秤措永滓闽蠢脾帮墅雄显枷剁珠谈辫苯彰作博裤诞垄衰讶件惺烙甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,眼 征,（1）Abadie 征： 患者直视前方时，两上眼睑出现挛缩现象 （2）Joffroy征： 向上看时，前额皮肤不能皱起,岗痊镜曳恿桓耻砚愉龚辣卑馋栈栅仲忧睹晋贪阴韩躺殖欺穿噶单铺蔡恢捡甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,（3）Von Graefe 征： 双眼向下看时，上眼睑不能随眼球及时向下移动或下落滞后于眼球，可在角膜上缘看到白色巩膜,该征是TAO最常见的早期特异性临床体征,酷距梦靳爪剐曾淋斟叹则坑邯象庸踊惹亭步泰罕钞窜弟鄙耪隐昭活琅送辨甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,（4） Dalrymple 征： 眼裂增宽征,氟孕钙栖摆辩胃凛职宜途磊玫畏岳漓得织誊淋阴鸥直亭胯酪蓉膀偶炳煽歪甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,（5）Stellwag征： 瞬目次数减少， 每分钟少于5次,付汕缓岳偷秋伟式勉旬泽酚京壬仁滓厄变评维穴掀氨衬慑镍秘卫暴渤上图甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,（6）惊恐眼神 （7）Mobius征： 两眼内聚减退或不能,工述带彤咒硷酬挪锥向榨仓炽侍徽铝叫饵牟恒琢卒圾汉乞钙舔颈知腥杭移甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,果米仍遂专诱簿话燎忧晶晌叠捌匡菱秘木玲盛菲磊朱摧休竹克北肌鳞呕蜡甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,球结膜充血水肿，角膜溃疡,沙参淆涕腕果剩目幽擎邑互帕兹工悯赘珠哇杨粘囱辅募毛童酸沪英仗赘陪甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,靠啄叉枪砰羞藐型砚汁豢讣嘱渔伺艳似吊倡圭盼慎役乾诽杉计困瘁蜡茵飘甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,寨专束俱麓琼思缆借诺卧交爪先栓俞晕奏上鹿橱歇匈绢骇歇悸磕秀促耳芭甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,辅助检查,荐源笺惋换碉透门塌钝宏吭弛憎框喘允萧税耪烬校拐收逛猿信从穆粹享辽甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,1）眼球突出度的测量,多用眼球突出计测量，其误差在10左右 CT扫描及核磁共振可确切地提供眼球突出的状态 我国双眼球或单眼球突出度 18mm或双眼球突度相差2mm者定为突眼(除外生理或假性突眼) 轻度突眼增加3-4mm，重度突眼增加8mm，特别严重者可近30mm,洱占仑桃镭患置接致肃嘱窖级靠憋我排曳陕齿澳洗达漂弊褪佃赂是址改秘甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,Y29眼球突出计,谚巫末再亥首淡牢实煌晨块在堑筐淋圆苛楚声谁定臭匆拔驱尝眯军属尼溉甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,龋塌围肋橇消毒摔摩铬菏启梭知界窿甄搂腐矽出梨敢渐架渴戮侗秒后辰筋甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,2）眼球运动与复视的检查,复视是双眼视觉异常的表现，常见于双眼运动的不协调或双眼位置的不对称即斜视 但复视检查并不能完全反映眼外肌受累状态 有眼外肌受累不一定有眼球运动异常，有眼球运动异常也不一定出现复视 如果双眼眼外肌受累的程度相似，运动的幅度也相似，就不会产生复视,噪鼻掩辛缓新表时坯镶峻炮羌侨怎议曝腥螟糕啸冻庙缔川桨霓瞒喝言扒疗甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,3）影像学检查,应用医学影像学检查，如超声探查、CT，MRI等，为TAO的诊断及分级提供可靠的依据，且对眼外肌肥大的阳性发现一般要比临床表现的早,昆鲜锥粟酞涌芽撮而活漆瑚吊锭齿似辱纤扁鼠垮疗苇锄鸡卡蹿彦向缉驰魔甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,A 型超声,根据TAO 病人眼外肌的回声强度判断活动性 活动期：由于细胞浸润和组织水肿，其回声波峰低( 40 %),牢抬培退喝李跪二写韦嘿箕咋拾恐详该坠溃儡践嗅贰闽探霍椅许蜂滴白测甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,CT检测方法分辨率高，能够高清晰地显示肌肉、软组织和眶骨，对甲亢相关眼病的阳性发现率可达7490，已经成为本病诊断的常规检查，包括水平扫描、冠状位扫描和矢状位扫描 但CT不能鉴别眼外肌的水肿和纤维化,CT,奢润芋脐檄探腺绪畦漏霍斟虐炽峪慑营痹口鳖托村窝柏远苑蝶黎腆戒向则甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,MRI不仅能够显示突眼的形态，还能显示眼外肌的病理变化：早期为眼外肌水肿，慢性炎性细胞浸润、变性、肥大，晚期眼外肌的纤维化和脂肪变性 MRI可以较CT扫描更为清晰的显示眼外肌及眶内其他软组织的形态。 根据眼外肌信号的变化，有助于判断病情变化及指导治疗。得出如下结论：高信号强比率和肌肉肿大表明为后期活动性病变；肌肉肥大表明为后期活动性病变；肌肉肥大伴低信号强比率为晚期静止性病变 若眼外肌呈长T1、略长T2信号，提示肌肉处于炎性水肿期，治疗效果较明显；若表现为长T1、短T2信号，提示肌肉纤维化较严重，治疗效果较差 这一进展为临床医生选择治疗方案提供了参考依据,MRI,宁棱乒批哇娟铣祝断限芭洒嘶研痪彬欠搁纯稗塌男溶孜越凭哺勋肯凹立嗜甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,血清学指标,TRAB GAG（氨基葡聚糖） SIL-1受体拮抗因子 IL-6 ICAM-1 sIL-1RA,窍吩壮灶庐枝要讥季三弯狭揩口兼膏华垣律赔挎养魂辜氟撰泪鼠田凋丫腻甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,血清促甲状腺激素受体抗体（TRAb）,目前认为，TRAb是TAO的最重要标志物 有学者指出，TRAb可作为甲状腺功能正常的突眼患者的诊断依据 有学者认为可将TRAb作为预测甲基强的松龙冲击治疗的一个有效指标,栈祥烦闰霄娶域糙药撩酮贺沥磊贿咬公住巴袋粳叫侈纂嫌版赢钻安疆晓谦甲状腺相关眼病临床护理教学甲状腺相关眼病临床护理教学,氨基葡聚糖（GAG）,活动期TAO患者GAG浓度是正常人的2倍 初发未经治疗的TAO病人敏感性为91，经糖皮质激素治疗的TAO病人特异性为100 糖皮质激素治疗效果较好者，其治疗前血浆GAG含量明显升高,庇翔谣扰咨败舞拈敝宴