腹腔镜阑尾切除术,邵建富,概述,1984年Semm首例腹腔镜阑尾切除术（LA）。 与普通方法相比是可行的、安全的。 对于难以确诊、怀疑有阑尾炎的病例，采用腹腔镜检查明确诊断，确诊率达100%。,适应症,急性单纯性阑尾炎 慢性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 疑有急性阑尾炎可能，又难以确诊的病例,禁忌症,有较严重心、肺疾病者 全身状况不良者 既往有下腹部手术史,相对禁忌症,急性阑尾炎合并阑尾穿孔 阑尾周围脓肿 急性阑尾炎合并腹膜炎,术前准备,术前禁食水6小时 血尿常规及凝血功能检查 感染性疾病筛查 备皮、清洁脐部 合并有化脓性腹膜炎者术前应用抗生素治疗,手术步骤,采用气管插管全身麻醉 病人取仰卧位，躯体应妥善捆好 放置套管后探查腹腔 游离阑尾，处理阑尾系膜 切除阑尾及取出阑尾 检查手术区域 拔出套管，缝合切口,头低仰卧位，患者可 稍向左倾斜。 术者和助手站在 病人左侧。,体位及站位,放置套管及位置,脐环上缘、下缘作弧形、纵行切口 制造人工气腹，插入10mm套管， 导入腹腔镜 在右下腹及下腹正中少血管区作切口，分别插入10mm、5mm套管 套管内放置操作器械,戳孔位置的选择,损伤腹壁下动脉,损伤膀胱,探查腹腔,确定阑尾的位置 排除其他疾病的可能，应包括小肠、 结肠及女性的盆腔器官 有时在盆腔可见到脓液 如右下腹显示不佳，可将手术台旋转于右侧高位，使小肠移开，易于显露盲肠和阑尾。,腹腔探查注意事项：,游离阑尾,右下腹套管插入一把组织固定钳， 钳住阑尾体或尖端 经下腹套管插入另一把组织钳， 钝性分离炎性的粘连 某些粘连偶尔需做锐性分离或用超声刀、双极电刀仔细凝切,处理阑尾系膜,提起阑尾，使阑尾系膜打开 弯钳在阑尾系膜靠近阑尾根部 无血管的部位戳孔 处理阑尾系膜,方法一,方法二,处理阑尾系膜的方法,腹腔内丝线结扎 双极电凝 施夹 结扎线体外打结结扎 预制环状结扎带 内镜钉合器,切除阑尾,清楚地显露阑尾根部 用圈套器于阑尾根部做两道环扎 用金属夹夹闭环扎处远端1cm处阑尾，电刀或内镜剪在金属夹与环扎线之间切断,双道环扎+金属夹,处理阑尾根部其它方法,施夹：金属夹不可靠，有脱落的可能。 内镜钉合器：方法简单、可靠，但明显增加了费用。 丝线结扎（3-0或2-0）或荷包缝合，操作难度增加。,取出阑尾,从下腹部套管中取出（或12mm戳卡)。 阑尾太粗，不能通过套管时，用标本袋套住阑尾后取出。,检查手术区域,阑尾以及系膜残端有无出血点。 阑尾坏死或穿孔的病例必须注意检查有无粪石脱出。 有渗液者应彻底吸净渗液，不必放引流。 腹膜炎严重或脓肿形成者应行腹腔冲洗，必要时放置腹腔引流。,拔出套管 缝合切口,操作器械及操作套管应在腹腔镜直视下撤出 排净腹部CO2气体 穿刺处的筋膜均应缝合，避免切口疝的可能发生,术后处理,抗生素的应用 进食时间 出院时间,术中应注意的问题,插入气腹针和套管 寻找阑尾的方法 分离阑尾 逆行切除阑尾 冲洗腹腔及放置引流 中转开腹时机的选择,中转开腹时机的选择,对某些阑尾穿孔或形成局限性脓肿的病例。 阑尾根部坏死并涉及盲肠者。 阑尾炎症较重，邻近组织结构被炎症波及，间隙模糊不清时。 不明原因的不可控制的出血时。 手术时间过长，或手术技巧不足时。,手术并发症以及处理,切口感染 多发生在炎症较严重的病例和发生在拖出阑尾的套管切口。一旦发现切口红肿、有分泌物时，应拆除缝线以利引流。适当应用抗生素以及换药处理。,手术并发症以及处理,腹腔脏器及血管的损伤 多由于气腹针或套管穿刺不当所致。术中严格按照常规操作可避免引起损伤，一旦发生应中转开腹手术。,疼痛轻，一般不用止痛剂，术后当天即可恢复行动及饮食。住院天数明显缩短。 疤痕小，符合美学要求。 切口感染率低，LA在整个手术过程中炎症病灶不与腹壁接触，阑尾切除后从套管中取出，因而降低了了切口感染率。 术后肠粘连肠梗阻等并发症减少。,LA手术较传统手术的优势,腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比有着诸多优势，其中创伤小、恢复快更是传统手术不可比拟。 LA术应该作为（急性）阑尾炎的常规治疗方法之一，并逐步推广。,总结,实现LA在基层医院成为常用的手术操作。 腹腔镜腹腔探查成为常规开展既是探查又可根据病情进行治疗。 通过腹腔镜阑尾切除术的训练，在不久的将来我们医院能不能实现腹腔镜穿孔修补术、疝修补术、结直肠癌根治术、腹腔镜胃癌根治术？,展望,谢谢聆听,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,