环境卫生检查记录表 编号： 检查时间被检查单位检查人检查情况：检查人员检查出的具体问题整改措施：检查人员根据检查出的问题逐条提出整改措施（检查人员提出具体整改措施） 落实人：被检单位签字 落实结果：根据整改措施查看是否落实整改 复检人： 年 月 日注：1、内容必须手填。2、本检查记录表一式两份，主送施工单位1份，安质部自存1份