内分泌科住院患者护理介绍,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 张 楠,患者病情观察和处理-糖尿病,概述,1、糖尿病(Diabetes mellitus,DM) 古称消渴病，医史记载已逾两千年。 2、新中国成立后，人们生活水平逐渐改善,时间 糖尿病患病率 IGT患病率 1980 0.67% - 1994 2.51% 3.20% 1996 3.21% 4.72 15 年上升约4-5倍,到2010年中国糖尿病的患病率将达14,中国糖尿病流行情况（1996）,糖尿病现状,1：发病人数愈来愈多，2007-2008年流行病学调查： 20岁以上男女患病率：13.3%，10.7% 糖调节受损：15%，15.3% 2: 新诊断病人已有慢性并发症， 视网膜病变16.6，白内障44 微量白蛋白尿21 下肢神经病变38 严重并发症0.27 (心肌梗塞、脑血管意外、肾衰、失明、截肢),糖尿病血脂的理想控制(mg/dL),Cho LDL HDL Tri 成年人 200 100 45 200 儿童 170 110 100 10岁 120 冠心病 100 80 150,中国：88.5%的糖尿病患者没有达标,与非糖尿病人群相比：, 死亡率 高2-3倍 心脑血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍 下肢溃疡及截肢 高20倍,健康的眼底,糖尿病、高血压、高血脂引起的眼底病变,内脏脂肪,血管内膜,健康、干净的主动脉 癍快、血栓堵塞动脉,严重病变的主动脉,糖尿病足部溃疡,足坏疽,胰岛素事件,事件1: 一患者注射胰岛素后没进食,检查时出现低血糖. 事件2: 一护士用1ml针筒抽取笔心中的胰岛素致患者低血糖. 事件3: 一患者把胰岛素放入冷冻箱. 事件4: 一使用激素的患者出院后激素用量不断减少但没有及时减胰岛素的用量,结果造成患者死亡. ,有关胰岛素注射-工具,诺和笔: 诺和灵/诺和锐 优伴笔: 优泌林/优泌乐 特冲笔: 一次性. 胰岛素笔针头: 一次性 胰岛素专用注射针筒,胰岛素的剂型,瓶装(40u/ml): 用针筒注射 笔心装100u/ml): 用笔注射 千万不要用针筒抽取笔心中的胰岛素 讨论:为什么总是不断有人用针筒抽取笔心中的胰岛素?,胰岛素的注射部位,三角肌外侧缘 腹部 臀部 大腿,重要注意事项,注射后在规定时间内进食 针头的更换 有必须空腹检查项目的患者检查前不要打胰岛素 特冲笔最后12个单位的问题 强调低血糖的症状和处理,血糖监测注意事项,对号码 拿出一片试纸后立即盖上瓶盖 消毒 采血部位 酒精一定要干 血量一定要足 质控检查,糖尿病患者住院观察,清楚明确血糖控制目标,入睡前： 5.6-7.8mmol/L 夜间3点：5mmol/L,问题一：空腹血糖75mg/dl-早餐的胰岛素是否要打。 答：应该减少2-4单位注射，不应该不打。 问题二：晚餐后血糖或睡前血糖75mg/dl晚餐的胰岛素是否要打。 答：应该减少2-4单位注射，不应该不打。 可以在夜间2-3点，再作一次指测血糖。,指测血糖显示：HI 问题一：报告指测血糖8.1mmol/l 问题二：报告指测血糖81mmol/l 问题三：报告指测血糖33.1mg/dl HI：指血糖较高，超过指测血糖机器的范围，应当报告医生，作静脉血糖测定。,临床碰到的疑难问题：,1： 例如，病人在使用TPN过程中，反复低血糖，血糖值在55mg/dl左右，病人没有明显低血糖的表现，调整TPN内胰岛素剂量，甚至不用胰岛素，指测血糖仍低。为什么？是否q6h监测血糖也不安全？ 有些病人，使用TPN的同时进食流质或半流质，这样的情况，血糖如何监测合适？ 答：与患者原发病有关，可减少胰岛素剂量，或增加糖的量，如血糖不稳定可增加监测血糖的次数。,2：对于空腹测得的血糖数值偏高，汇报医生后一般无特殊处置，很多时候医生会认为反正餐前要打胰岛素，但对于胰岛素的剂量，往往不会有调整，这样做法后果如何？ 答：一般的高血糖可以不处理，如果血糖过高，或患者的病情不稳定，应报告医生并作适当的处理。,3：有的病人自备使用诺和笔等，有时会告诉我们：餐前忘记打了！这时候如果再补打，会有什么影响？ 答：如果是餐时或餐后立刻发现，可以马上补打。 4：睡前的胰岛素使用时间是根据病人个人习惯，还是根据一个统一的睡眠时间，例如2100 ？ 答：患者住院期间应该按照我院的进食和睡觉习惯，这样有利于患者的管理，也应该告诉患者正常的生活规律。,5：TPN里面是否可以加常规优R？ 答：当然可以。 6：TPN 配置后，如果医生需要在已经接收的三升袋内临时加入胰岛素，是否可以？（主要觉得TPN配置有一定的规范） 答：按照TPN的规范不应该擅自增加。,7：糖尿病患者早晨胰岛素未打，去作检查，检查回来后是 否要补打？ 答：如果离中餐时间较远（9点前），可减量1/3补打。 如果离中餐时间较近（9-10点半），可减量1/2补打。 如果接近中餐（10点半以后），可增加中餐胰岛素剂 量，不再补早餐的剂量。,糖尿病患者有着很强的个体差异，以上的一些处理适于大多数的患者，但对于具体的患者，还要根据病情具体分析 例如：对于脆性糖尿病患者和老年的糖尿病患者因该适当的放宽血糖控制的标准 餐前： 5.6-8.9mmol/L 餐后: 10.0mmol/L,CASE-1A,李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天4次测血糖，亦要求指测血糖。发现空腹血糖为160mg/dl（8.88mmol/L）。 病人问您问题大不大 您的措施,CASE-1B,早餐后1小时, 病人的血糖为390mg/dl 该病人可否手术 具体措施,允许手术的血糖指针,急诊：0.1U/kg/h IV -每12小时测血糖，并相应调节剂量 -停止IV前30分钟，皮下注射胰岛素 择期：血糖应控制在6.911.1mmol/l，如果条件允许，应保持血糖良好控制2-3个月以上，以达到糖化血红蛋白7%左右,截肢后感染,阑尾炎切口不愈合,右乳切口感染,外科糖尿病病人出院评估,药物（口服降糖药，胰岛素）医嘱是否完备 有关用物 有否学会胰岛素注射、及相关事项 低血糖的防治及事后处理 生病期间的管理 随访、自我监测 相关知识的评价,低血糖的处理：,低血糖与低血糖反应 低血糖程度的区分 1：没有察觉的低血糖 2：轻度低血糖 3：严重的低血糖,低血糖的程度与危害,时 间,血糖 (mmol/l),1.0,2.0,3.0,4.0,意识障碍,出汗,颤抖, 心慌等,抽搐,昏迷/死亡,患者可以自行处理,失去意识,轻度,重度,治疗低血糖的三个“15”原则,给15g单糖食品： - 杯果汁/ 非无糖类苏打饮料 - 3块普通的硬糖果 - 1 汤匙蜂蜜/糖 如低血糖的发生距离下一餐时间在1小时以上,则应再给 15g复合碳水化合物 - 1片含芝士的面包,或 杯酸奶 在15分钟内测指血糖值,其他患者：,低血糖查因的患者 低血糖发作时，同步静脉血检测血糖，胰岛素，C肽水平。,案例2,李女士，43岁，SLE，发现血糖高1年。用甲强龙治疗。血糖高达300400mg/dl，用胰岛素治疗后血糖控制良好，空腹90120mg/dl，餐后140190mg/dl。出院医嘱：混合优泌林22u，14uBID治疗。 出院时教育要点。,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在理想范围所带来的益处.Cryer PE et al Diabetes Care, 2003, 26 (6): 1902-1912,糖尿病患者低血糖的定义,2.8 mmol/L? 3.3 mmol/L? 3.9 mmol/L? ADA低血糖工作组 2005报告,案例 3,郑女士,66岁,2型糖尿病9年, 用混合胰岛素24u, 18u治疗. 发现空腹血糖140170mg/dl, 早、中餐后理想，晚餐后均在280mg/dl以上。自述夜间常有出汗，心跳，噩梦等状况。 请分析可能的原因,案例 4.1,华先生,60岁, 空腹血糖均在100mg/dl以下. 测过血糖后爬山, 运动后回家吃早餐, 早餐后血糖特别高, 往往超过300mg/dl, 中餐后及晚餐血糖尚可. 请分析原因,案例 4.2,如此2年后的某一次运动后, 患者在没有任何征兆下昏迷不醒而入急诊室, 测血糖10mg/dl. 怎么没有低血糖症状?,长期反复低血糖可引起自主神经功能衰竭,血糖3.6-3.9已经激发机体升糖机制 仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的24小时肾上腺素反应减弱 如果在下一个24小时内发生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗 频繁发生的轻微低血糖可增加发生严重低血糖的危险 Heller SR, Cryer PE. Diabetes. 1991; 40: 223-226,低血糖与自主神经衰竭,减少神经内分泌对低血糖的拮抗作用 降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值,未感知低血糖,机体对不同血糖水平的反应,4.6 mmol/L: 抑制内源性胰岛素分泌 3.8 mmol/L: 拮抗激素升高 2.8- 3.2 mmol/L: 症状发作:植物神经(+) 2.4-3.0 mmol/L:神经系统症状:定向障碍,意识模糊,说话不清,超常行为,极端疲乏 小于1.5 mmol/L: 惊厥, 昏迷,正常的反向调控反应,time,血葡萄糖浓度 mg/dl (mmol/l),2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl): 出现认知障碍,4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制,3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素, 糖皮质激素和生长激素开始分泌,3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状,低血糖的危害,1型: 至少4%死于低血糖(DCCT) 损害心血管系统功能 损害神经系统 损害眼睛, 肾脏 损害社会活动 损害心理健康和家庭关系,低血糖对脑的影响,脑皮质 海马 基底神经节 丘脑前部 脑干 脊髓 记忆 注意力和集中 抽象思维 解释能力 信息处理速度,低血糖对眼的影响,显著减少玻璃体中葡萄糖水平 牵拉视网膜 加剧视网膜损伤 严重低血糖可引起眼压突然下降, 导致动脉破裂,出血,低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约22%的肾血流 降低19%的肾小球滤过率, 肾脏损害 其程度还影响慢性肾功能衰竭患者的死亡率,在严格血糖控制中，要十分重视患者的行为,Hypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications. 2005 Jan-Feb;19(1):10-7.,CASE 5,陈先生, 38岁, 2型糖尿病2年. 每周一次爬山(每周六上午). 本次爬山4小时. 日间血糖平稳. 夜间出现噩梦, 大汗后醒来, 测血糖1mmol/L. 请分析原因,迟发性低血糖,原因 预防,夜间低血糖的预防,常规监测睡前血糖, 如血糖为120mg/dl或以下, 加餐 睡前使用中效胰岛素者, 常规加餐 如白天运动量增加, 睡前点心量增加 尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素 测3AM血糖: 每周一次, 或运动增加, 饮食减少及用药调整后 预混胰岛素的问题,重要提醒,胰岛素能挽救某些糖尿病病人的生命 同时是我们所使用的最危险的药物之一 治疗指数（TI）=中毒剂量/治疗剂量 -青霉素TI：100万 -洋地黄TI：5 -胰岛素TI：1.5,谢 谢!,苔清.袁枚 白日不到处, 青春恰自来。 苔花如米小, 也学牡丹开,