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慢肾衰机体内环境改变及其代谢机制氮质血症:慢性肾衰时,由于 GFR 下降,含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积,造成血中 NPN 的含量增加(通常28.6mmol/L) 。慢肾衰时 BUN 的浓度与肾小球滤过率(GFR)密切相关。早期,GFR 减少到正常的 40%一起,BUN 浓度缓慢升高,但仍属正常。当 GFR 减少到正常的 20%以下,血中 BUN 可71.4mmol/L。血浆肌酐与蛋白的摄入无关,但对早期 GFR 下降则和 BUN 一样,在某种意义上肌酐清除率代表健存肾单位数目。酸中毒:CRF 早期 HPO42- SO42-等尚不会潴留,此时酸中毒主要是肾小管上皮细胞氨生成障碍使 H+分泌减少所致。由于 H+的持续减少使 NaHCO3重吸收减少,Na +伴水排出增加使细胞外液减少,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使摄入的 NaCl 滞留,发生高血氯性酸中毒。电解质:1).钠代谢障碍:CRF 均有不同程度的丢钠,从而引起细胞外液和血管内液量减少,进一步降低 GFR。失纳的原因目前尚有争论,但主要认为可能有下列因素:渗透性利尿,氮质血症通过残存肾单位排出的溶质影响近曲小管对水的重吸收,同时迫使大量的钠排出;此外残存肾单位的尿流速加快,妨碍肾小管的重吸收。2).钾代谢障碍:CRF 时若尿量正常,则血钾可长期维持正常。约半数肾功能不全的患者,直到终末少尿期血钾浓度仍保持正常。CRF 时 GFR 降低,醛固酮分泌增多和肾小管上皮细胞 Na+ K+ATP 酶活性增强,远曲小管代偿分泌的钾也增多。CRF 时尿中排钾量固定,和摄入无关,因此摄入超过排泄速度可很快出现致命的高血钾,反之如摄入不足或腹泻等则出现低血钾。3).钙磷代谢紊乱及肾性骨病:高血磷:CRF 早期,GFR 下降是血磷暂时上升,由于钙磷乘积为一常数,血中游离钙减少,刺激甲状旁腺分泌 PTH,后者可抑制肾小管对磷的重吸收,使磷排出增多。终末期 GFR 极度下降(30ml/min) ,继发性 PTH 分泌增多已不能使磷充分排出,故血磷升高。PTH 的增多又加强溶骨活动,使骨磷释放增多,导致血磷不断上升。低血钙:CRF 时,由于血磷升高,钙磷乘积为常数,故血钙下降,同时血磷增高致磷从肠道排出增多,与食物的钙结合成难吸收的磷酸钙排出;肾功能减退,肾小管将肝脏合成的 25-(OH)2D3羟化为 1,25-(OH)2D3的功能减退,影响肠道对钙的吸收;血磷升高刺激甲状旁腺 C 细胞分泌降钙素,抑制肠道吸收,促使血钙降低;体内某些毒性物质的滞留可是小肠粘膜受损而使钙的吸收减少。4)肾性骨病:PTH 通过成骨细胞上的受体间接升高破骨细胞的数量和活性,促进骨吸收和形成,表现为骨的吸收与纤维组织形成增加,使骨皮质减少和骨长度缩短及骨折的危险性增加。另外也可表现为混合性骨病,除了有纤维性骨炎的表现即周围骨小梁纤维化面积增加外,其类骨质覆盖面积明显增加。脂质代谢:大多数 CRF 患者会出现血浆脂质的异常,血浆脂质由甘油三酯、游离和脂化胆固醇、磷脂和游离脂肪酸组成,不溶性脂质和载脂蛋白结合,形成可溶性脂蛋白。脂蛋白运载甘油三酯和胆固醇至组织中供机体利用。甘油三酯为肌细胞的能源,而胆固醇为细胞膜基础成分。在终末期肾功能衰竭时,血浆甘油三酯浓度升高(在极低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和低密度脂蛋白中的甘油三酯含量均增高)。血浆总胆固醇含量正常(在极低密度脂蛋白中含量增高,在高密度脂蛋白中含量降低)。磷脂含量正常,载脂蛋白 A(ApoA)含量降低,载脂蛋白 B(ApoB)含量增高,脂蛋白中的 Apo C含量降低,Apo C 含量增高,Apo CApo C比值降低。脂类代谢异常与尿毒症患者较早地发生动脉硬化有关,研究表明,脂质代谢异常在长期透析患者中更为明显,连续性可活动性腹膜透析(CAPD)患者的高脂血症发生率高于血液透析患者。CRF 营养学治疗(1)优质低蛋白饮食:摄入过高的蛋白会加重健存肾单位的高滤过,从而导致进一步损伤,故限制膳食中蛋白质的摄入量,在限量范围内尽力提高优质蛋白的比例,使 BUN21.4mmol/L,而不因蛋白摄入量低而导致营养不良。即含必需氨基酸的动物蛋白要占5070,可根据肾功能损害程度调节蛋白质摄入量,一般CKD1、2 期,推荐蛋白入量 0.8g/kg/d,从 CKD3 期起开始低蛋白饮食,推荐蛋白入量 0.6g/kg/d,并可补充复方 a-酮酸制剂0.12g/kg/d。若 CKD25 ml/min1.73m2,如果患者能够耐受,则蛋白入量可控制在 0.4g/kg/d,并补充复方 a-酮酸制剂 0.20g/kg/d。肾功能不全患者依靠饮食补充蛋白质应严格限制植物蛋白高的食品,如硬果类(花生、核桃、瓜子、杏仁等) ,有用麦淀粉(或玉米淀粉、土豆淀粉)做主食代替大米、面粉者,主要是限制植物蛋白的摄入。但是豆类、豆制品可以适当摄入,现在认为豆类蛋白有保护肾功能的作用,推荐动物蛋白占 50-60%,豆类蛋白占 40-50%。透析前糖尿病肾病患者,从出现显性蛋白尿即应减少饮食蛋白,推荐量 0.8g/kg/d,从 GFR 下降开始,即应实施低蛋白饮食,推荐量 0.6g/kg/d,并同时补充复方 a-酮酸制剂 0.12g/kg/d。肥胖糖尿病肾病患者需控制热量摄入(比以上推荐量减少 1046-2696KJ) ,直至达到标准体重,必须时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。维持性血液透析患者推荐蛋白摄入量为 1.2 g/kg/d,当患者合并发热等高分解状态的疾病时,蛋白入量应增加至 1.3g/kg/d。维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量为 1.2-1.3g/kg/d。热量摄入量推荐 146.4KJ/kg/d(35kcal/kg/d) 。60 岁以上,活动量较小,营养状态好的患者,可减少至 125.5-146KJ/kg/d。患者同时补充复方 a-酮酸制剂 0.075-0.12g/kg/d,及各种维生素、叶酸及铁。热量与氮的供给比例应为 300450 千卡l 克。如伴有蛋白尿的肾功能不全患者,再加上每天尿蛋白的丢失量(24 小时尿蛋白定量1.45) 。含蛋白的饮食多用蒸汤烹调,少用煎熬,因为煎熬烹调方法可产生多量甲基胍,是一种毒性很高的尿毒素类物质。(2)充足热量:足够的热量不仅能满足代谢的需要,而且能减轻蛋白质的分解代谢而发生负氮平衡,又为蛋白质的合成提供热量。热量主要从碳水化合物中摄取,尽量选择含蛋白质低的淀粉类食品,如土豆、白薯、山药、芋头、藕粉、荸荠、南瓜、粉丝、菱角粉等。(3)脂肪的摄取:为了补足热量的供给,脂肪可占4050,因此可以多吃一些含脂肪和热量的食品,如肥肉。一般素油食入量不限,可以吃奶油、黄油、猪油,但不可吃奶酪。一般每天每公斤体重至少需要 35 千卡的热量,其中脂肪占4050,碳水化合物占 50,蛋白质则根据肾功能损害程度给予。(4)饮水量:一般对慢性肾功能不全的病人,无水肿及血压不高时,可多饮水,使尿量达 2500 毫升以上,使机体当日代谢产生的废物排出,但有水肿时,则应减少饮水量,量出而入。(5)低磷饮食:在补充蛋白质的同时,必然会带来磷的摄入,对慢性肾功能不全的病人是非常不利的,有报告采取极低磷饮食(正常磷摄入量的 14,相当于 300 350 毫克天) ,可见尿毒症病人的血肌酐上升幅度得到控制,有的明显下降。为了减少磷的摄入,除尽可能不食用含磷丰富的食品(如蛋黄、动物内脏、脑、骨髓等)外,一般瘦肉、鱼可水煮后去汤再食用,或服用碳酸钙片,可与肠道中的磷结合而排泄,使血磷降低。(6)钠、钾的摄取:有水肿及高血压者,要限制食盐入量,根据具体情况或低盐(每天食盐 3 克或酱油 10 毫升)或无盐,尿量减少(1000 毫升天)时,血钾升高,要适当控制含钾高的食物。低蛋白饮食(LPD)的潜在问题:1.对 LPD 依从性较差:LPD 治疗的患者临床上蛋白实际摄入量很难达到理想水平或试验设计的 LPD,而且在试验中并未显示 LPD 可以缓解肾功能的恶化。这种随时间变化的差异很有可能是由于患者对 LPD 依从性降低造成的。2.LPD 可能造成营养不良:营养不良是 CRF 常见的并发症,近一半(约 44%)CRF 患者有不同程度的营养不良,在 CRF 患者治疗中,LPD 患者营养指标及人体测量指标低于正常蛋白饮食组 5-10%。
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