学 海 无 涯 出生医学证明补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名新生儿母亲有效身份证件类型新生儿母亲有效身份证件号码办理户口登记情况已办理户口登记 未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料出生医学证明存根粘贴处1.新生儿父母的书面申请（ ）2.原签发机构提供的签发记录复印件或出生医学证明存根复印件（ ）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 （ ）6.其他 领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字： 填表日期： 年 月 日 2