甲状腺疾病诊断和处理中的若干问题,甲状腺概述,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,颈粗甲状腺肿大,甲状腺功能的调节,下丘脑腺垂体甲状腺轴控制系统 下丘脑腺垂体对甲状腺的调节 甲状腺激素的反馈调节 甲状腺的自身调节 急性碘结合阻滞 W0lff-Chaikoff 效应,甲状腺肿,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,弥漫性非毒性,弥漫性毒性,甲状腺疾病,甲状腺疾病,甲状腺炎,怎样解释与甲状腺疾病相关的实验室检查结果？,甲状腺疾病相关的实验室检查,评判甲状腺功能 甲状腺自身抗体 甲状腺肿瘤相关指标,甲状腺疾病相关的实验室检查评判甲状腺功能,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4) 血清促甲状腺激素测定（TSH）,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3）,甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成 三碘甲状腺原氨酸(T3) 20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4而来。 T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。,血清甲状腺激素测定（FT3 FT4）,循环中的T4仅有 0.02%为游离状态（FT4) 循环中的T3约 0.3%为游离状态（FT3),血清甲状腺激素测定（FT3 FT4）,结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。,血清甲状腺激素测定的参考范围,正常成人血清TT4 64-154 nmol/L 正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L 正常成人血清FT4 9-25 pmol/L 正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。,血清甲状腺激素测定（TT4 分散发性和地方性两种。 地方性与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿。 远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率达10%以上，是散发性的10倍以上 目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，我国病人超过3亿。,缺碘导致的甲状腺肿,82,外界因子作用,高碘,遗传与免疫,过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等,过氧化物酶的功能过多的被占用，影响酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大,主要是抑制碘的吸收、转运和浓缩和活化各个过程,颈部甲状腺肿大，一般无临床症状 少数可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难 可伴甲亢或甲低等症状,临床表现：,二、弥漫性毒性甲状腺肿,血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征，临床上称为甲状腺功能亢进症，简称“甲亢” 。,概 念：,弥漫性毒性甲状腺肿,原发性 为甲状腺自身病变,功能亢进,甲状腺素分泌增加; （90%） 继发性 甲状腺外器官病变,引起甲状腺功能亢进,如下丘脑的促甲状腺释放激素的增多。（极少）,发病年龄：2040岁多见 性别：男：女1：46 1、临床三大典型表现： 1）甲状腺肿大 2）甲状腺功能亢进（代谢率增高） 3）突眼（故又称为突眼性甲状腺肿）,甲亢临床表现,Graves病治疗,抗甲状腺药物治疗 同位素治疗 手术治疗,整体：弥漫对称增大（为正常的24倍） 表面：光滑、质较软 切面：灰红呈分叶状、胶质少,病理变化,三、甲状腺炎（thyroiditis）,（一）亚急性甲状腺炎（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,特点：局部疼痛、自限性 治疗：强的松、消炎镇痛、甲状腺激素,病例讨论,XX，一周前感冒。2天前开始出现发热（38），颈前部疼痛 问题： 诊断？ 治疗？,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）,特点：甲亢甲减 疾病不同阶段不同治疗,病例讨论,XX，女性，体检时发现甲状腺肿大，T3、T4、TSH均正常，TPO-Ab阳性 问题 诊断？ 治疗？ 怀孕？,抗甲状腺药 指用以治疗甲状腺功能亢进，可暂时或长期控制症状的药物的药物。 主要药物 一、硫脲类 二、碘及碘化物 三、-受体阻断药,抗甲状腺药物的应用,一、硫脲类,硫氧嘧啶类(thiouracils) 甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶 咪唑类(imidazoles) 甲巯咪唑（他巴唑） 卡比马唑（甲亢平）,抗甲状腺药物的作用机理,抑制过氧化物酶，抑制合成 使I-不能活化，酪氨酸不能碘化，甲状腺激素不能合成。,丙基硫氧嘧啶可抑制 T4在外周组织中脱碘成 T3 可用于治疗甲状腺危象。,抗甲状腺药物作用特点,显效慢， 12周显效；13月消除症状 只影响合成，不影响释放， 不能拮抗甲状腺激素的作用 T3、T4的减少，可反馈引起TSH增加，用药过量（甲减）可以引起甲状腺代偿性增大。,抗甲状腺药物主要副作用,主要副作用：降低白细胞、肝功能损害、过敏 Graves病：肝损，白细胞下降,病例讨论,XX，新发Graves病 问题： 抗甲状腺药物治疗前的检查（WBC，肝功） 何时复查甲状腺功能？,甲状腺激素的应用,甲状腺功能减退补充治疗 甲状腺癌抑制TSH Graves病联合治疗（选择性）,甲状腺素制剂,左旋甲状腺素钠（LT4） 三碘甲状腺原氨酸（LT3） 甲状腺片（ T3 + T4 ）,三者强度比大约为： 100gT4 25gT340mg甲状腺片,剂量及用法,甲状腺片：开始剂量2040mg/日，以后每周增加20mg日，直至有效。摸索合适的维持量，长期服用。 LT4 ，小剂量开始，每56周调整剂量，直至有效。摸索合适的维持量，长期服用。 三碘甲腺原氨酸（ LT3 ）：作用快，消失快,有关补碘的若干问题,剂量不同，作用不同 小剂量 补碘，防治单纯性甲状腺肿。 大剂量 抑制甲状腺蛋白水解酶； 影响过氧化物酶，抑制激素合成；,使腺体缩小，血管增生减轻,大剂量碘的作用特点,作用快而强， l-2天显效，2周时作用达高峰。 使腺体缩小，变硬，血管网减少，充血减轻，利于手术。,用途,1单纯性甲状腺肿 食盐中加人 l万l10万的碘化钾或碘化钠，早期病人可以服复方碘溶液0.10.5ml进行治疗。 2. 甲亢手术前准备,主要不良反应,长期服用可诱发甲亢， 碘还可经胎盘和乳汁排出，引起新生儿甲状腺肿。,谢谢！,