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1,癫痫持续状态,三 台 县 人 民 医 院 重症医学科 查房主持医师-刘光勇(主治医师) 主管医师-宋衍超医师,2,癫痫持续状态(SE),掌握:癫痫持续状态的定义 掌握:癫痫持续状态的治疗(重点) 掌握:全面性强直-阵挛和失神性SE临床表现 了解:癫痫持续状态的各种分类 了解:癫痫持续状态的病因及诱因 了解:SE国际抗癫痫联盟(ILAE)定义 了解:癫痫持续状态的预防及预后 了解:难治性SE及超难治性SE,3,病人信息,科室:重症医学科 床号:07床 姓名:潘芷均 性别:女 年龄:19岁 住院号:900348804,4,这个病人到底发生了什么?,5,病史特点:,主诉:因“反复抽搐9年,再发加重伴意识障碍15+小时”于2018年05月10日15时25分入院神经内科。 病史特点如下: 1.青年女性,起病急,病程短,安静中发病。近期换用抗癫痫药物。 2.入院前9年,患者无明显原因的开始出现反复抽搐,具体表现为:突发双上肢抖动,有时伴有意识丧失、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、四肢强直等表现,持续约1分钟后抽搐自行停止,意识逐渐恢复,不能回忆之前所发生的情况,长期门诊口服药物(拉莫三嗪、丙戊酸钠)治疗。上述抽搐反复发作,有时几天发作一次,有时一天发作几次,月经期及受凉感冒后发作更频繁。入院前15+小时,患者再次出现反复抽搐,表现四肢强直、抖动,伴意识丧失、呼之不应、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、尿失禁,持续约1分钟后抽搐停止,但意识未完全恢复,再次发作抽搐,约15分钟发作一次,于当地卫生院诊治(具体不详),无明显好转,为进一步治疗收入我院。此次发病以来,神志呈持续性昏迷,未进食,小便失禁,大便未解。 3.既往史:有智力发育障碍的病史,否认“高血压病、糖尿病”病史,否认过敏史,预防接种史按计划进行。月经史:11岁 3-7天/20-30天 2018年05月06日,月经周期不规律。否认家族史。,6,病史特点:,4.入院查体T:36.2,P:106次/分,R:20次/分,BP:119/50mmHg,急性病容,平车推入病房,双肺呼吸音粗,闻及少许干湿性啰音。心脏、腹部查体未见异常。神经系统查体:神志呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大形圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双侧额纹对称,鼻唇沟对称,四肢肌张力正常,痛刺激下可见四肢活动,双侧腱反射+,双侧病理征未引出,颈阻阴性,克布氏征阴性。 5.辅助检查:急诊头颅CT:未见异常,随机血糖:4.6mmol/L。 血常规:WBC:18.4X109/L;Hb:70g/L;PLT:215X109/L;N%:86.3%, 血气分析:PH:7.31;PCO2:40mmHg;PO2:112mmHg;HCO3-:20.1mmol/L;SO2:98%; Lac:4mmol/L, 电解质、肝功能、肾功能、肌钙蛋白I、心肌酶谱未见异常。,7,病人入院后诊治经过,入院诊断:1.癫痫持续状态 2.肺部感染 治疗:神经专科护理常规,一级护理,普食,吸氧,心电监护,地西泮、苯巴比妥钠抗癫痫,甘露醇、甘油果糖降低颅内压,减轻脑细胞水肿,哌拉西林他唑巴坦抗感染,雷尼替丁护胃,补液,对症支持等治疗。若意识未恢复,无法进口进食,拟安置鼻饲管后鼻饲抗癫痫药物。,8,病人信息,患者在苯巴比妥钠、地西泮持续治疗下仍频繁发作抽搐,每次持续半分钟至数分钟不等,其癫痫状态可能至呼吸衰竭、舌咬伤等危险,经我科会诊后,于2018年05月11日22时00分钟许转入我科抢救治疗。 住院过程中患者最高体温38.9,行腰椎穿刺脑脊液检查,脑脊液未发现明显异常。,9,病人信息,(结合病史、体检、辅查、手术、抢救经过)目前诊断: 1.癫痫持续状态 2.肺部感染 3.中度贫血 4.酸碱失衡,10,癫痫持续状态,11,癫痫持续状态 定义(掌握),癫痫持续状态(status epilepicus,SE):或称癫痫状态。 包括:1.癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发。 2.或者癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。,12,癫痫持续状态(SE),是内科常见的急症,若不及时治疗可因高热、循环衰竭、或神经元兴奋毒性损害导致永久性脑损害,致残率和死亡率很高。 任何类型的癫痫均可出现癫痫状态,通常是指全面性强直-阵挛发作持续状态。,13,癫痫持续状态 病因(了解),多发于癫痫者(30%),最常见的原因是不适当的停用抗癫痫药物。或因急性脑病,脑卒中,脑炎,脑外伤,脑肿瘤,药物中毒等,个别原因不明。 不规范抗癫痫药物治疗,感染,受凉感冒,精神因素,过度疲劳,孕产,月经期,饮酒等均可诱发。 统计: 1.癫痫者 30 2.高热惊厥 20 3.慢性中枢神经系统疾病 20 多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常。 4.急性症状性癫痫持续状态 30,14,高危因素,癫痫 早发( 5 岁) 症状性或隐源性 伴智力发育落后 突然减停AEDs,其他疾病 CNSI 感染 免疫 中毒 代谢异常 创伤等,15,病史特点:,主诉:因“反复抽搐9年,再发加重伴意识障碍15+小时”于2018年05月10日15时25分入院神经内科。 病史特点如下: 1.青年女性,起病急,病程短,安静中发病。近期换用抗癫痫药物。 2.入院前9年,患者无明显原因的开始出现反复抽搐,具体表现为:突发双上肢抖动,有时伴有意识丧失、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、四肢强直等表现,持续约1分钟后抽搐自行停止,意识逐渐恢复,不能回忆之前所发生的情况,长期门诊口服药物(拉莫三嗪、丙戊酸钠)治疗。上述抽搐反复发作,有时几天发作一次,有时一天发作几次,月经期及受凉感冒后发作更频繁。入院前15+小时,患者再次出现反复抽搐,表现四肢强直、抖动,伴意识丧失、呼之不应、双眼凝视、牙关紧闭、尖叫、尿失禁,持续约1分钟后抽搐停止,但意识未完全恢复,再次发作抽搐,约15分钟发作一次,于当地卫生院诊治(具体不详),无明显好转,为进一步治疗收入我院。此次发病以来,神志呈持续性昏迷,未进食,小便失禁,大便未解。 3.既往史:有智力发育障碍的病史,否认“高血压病、糖尿病”病史,否认过敏史,预防接种史按计划进行。月经史:11岁 3-7天/20-30天 2018年05月06日,月经周期不规律。否认家族史。,16,癫痫持续状态分类(了解),全面性癫痫持续状态 -全面性强直-阵挛癫痫持续状态 -阵挛性癫痫持续状态 -失神性癫痫持续状态 -强直性癫痫持续状态 -肌阵挛性癫痫持续状态 局灶性癫痫持续状态 -单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫) -持续性先兆 -边缘叶性癫痫持续状态 -伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态,17,癫痫持续状态的临床表现,全面性强直-阵挛癫痫持续状态(全面性强直-阵挛发作持续状态):是临床最常见,最危险的癫痫持续状态,表现为强直-阵挛发作反复发生,意识障碍(昏迷等),伴高热,代谢性酸中毒,低血糖,休克,电解质紊乱(低血钾、低血钙等)和肌红蛋白尿等,可发生脑,心,肝,肺等多脏器功能衰竭,自主神经功能紊乱和生命体征改变。 脑炎、脑卒中等引起者是继发性强直-阵挛癫痫持续状态,先出现部分发作,然后继发泛化为全面性强直-阵挛发作。 失神性癫痫持续状态(失神发作持续状态):主要表现意识水平降低,甚至只表现反应性下降、学习成绩下降,EEG可见持续性棘-慢波放电,频率较慢(3Hz),多由于治疗不当或停药等诱发,临床注意识别。,18,全面性强直-阵挛癫痫持续状态(全面性强直-阵挛发作持续状态)表现,19,癫痫持续状态的背景,1945年Lennox首次报道失神持续状态(ASE); 1956年首先由Gastaut报道复杂部分性发作持续状态(CPSE) 。 1962年国际癫痫会议将SE分为非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)与惊厥性癫痫持续状态(CSE)两种类型。,20,2001年ILAE对癫痫状态分类,1、全面性癫痫持续状态 : 全面性强直阵挛性癫痫持续状态,阵挛性癫痫持续状态,失神性癫痫持续状态,强直性癫痫持续状态,肌阵挛性癫痫持续状态。 2、局灶性癫痫持续状态: 部分性持续性癫痫,持续性先兆性癫痫持续状态。,21,惊厥性SE convulsive status epileptius 以全身或局部肌肉抽搐为主要表现 非惊厥性SE nonconvulsive status epilepticus 以意识障碍/精神行为异常为主要表现 癫痫性电持续状态 electrical status epilepticus 脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上 无临床发作,癫痫持续状态的分类及相关概念,22,惊厥性SE,惊厥性SE: 1.癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发。 2.或者癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。 惊厥性癫痫持续状态 (CSE) 是所有癫痫持续状态发作类型中 CSE 最急、最重,表现为持续的肢体强直、阵挛或强直 - 阵挛,伴意识障碍(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)。,23,非惊厥性癫痫持续状态(NCSE),非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)是指意识障碍持续30分钟以上或反复意识障碍,EEG有持续或重复的癫痫样活动,临床表现为认知和行为的改变,但无明显抽搐动作的一种综合性疾病。 是指持续脑电发作导致的非惊厥性临床症状,通常定义为发作 30 min诊断 NCSE 需具有明确的、可证实的超过 30 min 的行为、意识状态或感知觉改变;并具有脑电图持续或接近持续的阵发性放电。 由于 NCSE 症状隐匿,病因多样,临床未能得到足够认识和重视,尚缺乏统一治疗规范指南。其主要治疗方案是寻求病因,进行针对性干预,其余治疗原则同惊厥性 SE,只是治疗可相对保守,24,癫痫持续状态的分类(根据临床发作类型),癫痫状态(SE),惊厥性癫痫状态,非惊厥性癫痫状态,全面性,部分性,部分性,全面性,强直阵挛性发作,(阵挛性、肌阵挛性、强直性) 其他,单纯部分性运动发作,持续部分性癫痫状态,不典型失神状态,复杂部分性,单纯部分性,典型失神状态,失张力状态,25,辅助检查,26,诊 断,临床表现加EEG即可诊断 病因诊断:病史应注意年龄、癫痫治疗史、是否发烧、外伤及毒物接触史。 体格检查:应注意发作类型、意识状态、瞳孔改变等。 辅助检查:根据情况选择。,27,(重点),癫痫持续状态 治疗,28,SE的治疗原则,控制癫痫 一般治疗 对症治疗 病因治疗 长期治疗,29,SE治疗目的,尽快终止发作,一般应在SE发生的10分钟内终止发作;(从速控制发作是治疗的关键,否则可危及生命) 保护脑神经元; 查寻病因,去除促发因素; 保护心、肺等功能。,30,癫痫持续状态的处理,SE的治疗包括4个方面: 1.终止发作、 2.防止复发、 3.处理促发因素、 4.治疗并发症。,31,一般措施,气道监控:保持呼吸道通畅;必要时气管插管 给氧:高浓度吸氧; 评估心脏与呼吸系统:呼吸、心脏功能监测等; 检测血糖水平; 建立大静脉输液通路; 对症治疗,维持生命体征和酸碱、电解质内环境的稳定; 根据具体情况进行实验室检查,如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血钙、凝血功能、血气分析、ADEs血药浓度监测等,32,SE药物治疗,理想的抗SE药物应有以下特点: 能静脉给药;肌肉注射吸收慢而不可靠,故不提倡; 可快速进入脑内,阻止癫痫发作;在脑内存在时间足够长可防止再次发作。 无难以接受的副反应,不引起难以接受的副反应,尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。,33,有人将抗SE药物分为4线:,第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠; 第二线为苯巴比妥; 第三线为副醛或利多卡因; 第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。,34,第一线药物,1.安定(地西泮):是成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药物。成人剂量1020mg;单次最大剂量不超过20mg,儿童首次静脉注射0.30.5mg/Kg,注射速度25mg/min,于15分钟后重复给药,或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中,于12小时内缓慢静脉滴注。缺点是抑制呼吸,对已用过苯巴比
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