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医院放射科,胰腺疾病CT检查技术规范和诊断进展,一、解剖生理概要 二、检查要点 三、胰腺疾病,胆道系统解剖(示意图),正常胰腺解剖图,胰腺正常解剖,位于腹膜后,横跨1、2腰椎之间前方,胰头位于十二指肠圈内,前方为网膜囊后壁,正后方为腹膜后大血管结构。 长13-17cm,重60-140g,分头、颈、体、尾,胰头与颈以肠系膜上静脉右缘为界,头位于右方,颈位于前方,钩突位于后方,体尾无明显分界,一般认为腹主动脉前为体,左肾前为胰尾,且与脾门相邻 前:胃、横结肠、大网膜 后:下腔静脉、胆总管、 肝门静脉、腹主动脉 右:十二指肠 左:脾门 脾静脉行于胰腺的后方,脾动脉行于胰腺的上缘。,胰腺导管系统,主胰管 由胰尾开始,沿途接收胰小叶的小管,管径从尾至头逐渐增粗,直径可达2-4mm,与胆总管下端汇合成壶腹,共同开口于十二指肠乳头部 副胰管 主要接受胰头前上部的胰小管,为局限于胰头内的导管,较细,在主胰管上前方,大多与主胰管相通。,血管系统,胰腺动脉和静脉,腹腔动脉肠系膜上动脉 胃十二指肠动脉胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉胰十二指肠下动脉 脾动脉胰背动脉、胰大动脉、 胰尾动脉 肠系膜上静脉和脾静脉汇入门静脉,淋巴系统,胰十二指肠前、后淋巴结上组 幽门下淋巴结 胰十二指肠前、后淋巴结下组肠系膜上动脉周围淋巴结 胰体尾 胰上淋巴结沿脾动脉汇入腹腔动脉周围淋巴结,肝总动脉旁淋巴结 腹腔动脉周围淋巴结,胰头,神经支配:,双重支配 交感神经:疼痛的主要通路 副交感神经:对胰岛、腺泡和导管起调节作用,胰腺功能,外分泌: 分泌胰液 750-1500ml/日 水、碳酸氯化、消化酶 胰液分泌受神经、体液调节,以体液调节为主 内分泌: 细胞 占大多数 分泌胰岛素 细胞分泌胰高糖素 细胞分泌生长抑素、胰多肽(PP)、胃泌素、 血管活性肠肽(VIP),正常胰腺CT表现,胰头被十二指肠圈包绕,外侧十二指肠降段,下方为十二指肠水平段 由头向尾逐渐变细,正常最大径分别为:胰头部为3.0cm,体部为2.5cm,尾部为2.0cm。以同层椎体(多为第二腰椎)横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度(横径)与相邻层面椎体横径的比为121,不应超过椎体横径;胰体、尾部为2313。 实质密度均匀,30-50HU,增强扫描后密度均匀增高 钩突位于肠系膜上动、静脉右后方,且静脉在动脉右侧,并列于钩突的前方,这是钩突重要解剖标志,另外在左肾静脉平面也有助于认识钩突位置 脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行,是识别胰腺的标志,平扫时无脂肪间隙不要误认为胰腺增大,有脂肪间隙时别误认为胰管 高分辨CT主胰管直径可达5mm,表现为细线状低密度影 肥胖体型胰腺可显示为羽毛状结构,随着年龄增长逐渐萎缩,一、解剖生理概要 二、检查要点 三、胰腺疾病,MSCT技术要点 1、检查前准备3大注意事项:禁食4h以上 2、检查前30分钟喝水1000ml左右 3、看片层厚2-3mm(重建层厚1mm) 4、平扫(本底、结石、胰腺炎) 5、增强 6、造影剂(3ml/s 90-100ml) 7、平静屏气 8、重建,MRI技术要点 1、T1WI、T2WI 、 T1WI+FS 2、动态增强动脉期、门脉期及延迟期 3、MRCP 4、重建,一、解剖生理概要 二、检查要点 三、胰腺疾病,一、胰腺炎症 二、胰腺肿瘤 三、胰腺外伤 四、常见变异,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,1、急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP),(1)概述,AP的发病率国外报道:年发病率50/10万。 胆道疾病或过量饮酒。 重症急性胰腺炎病死率高居不下,达30-40%。,(2)分型,水肿型:胰腺充血水肿,体积增大,炎性细胞浸润胰腺,腹腔内有少量渗出液。 出血坏死型:腺泡和脂肪坏死,血管坏死出血。,(3)病因,多数病因明确,常见病因:胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。 特发性胰腺炎:525病因不明。 不同国家/地区的病因构成不同。,(4)临床表现,本病多见于成年男性,主要临床表现为突发性剧烈上腹痛、恶 心呕吐、低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛等。血尿淀粉酶测定均高于正常。,Grey-Turner征(格雷特纳 ),急性单纯性胰腺炎【影像学表现】 CT表现: 轻型病人CT可无阳性表现 多数胰腺体积不同程度弥漫性增大 胰周渗液 胰腺轮廓模糊,左侧肾前筋膜常增厚增强 胰腺均匀增强,无坏死区域 MRI表现: 胰腺密度正常或轻度不均匀下降,T1WI低信号,T2WI高信号,出血坏死型CT表现 1 体积:常明显增大,且为弥漫性。 密度: 很不均匀,坏死区域的CT值比水肿更低,出血广泛时,密度普遍升高,可能掩盖坏死。 胰腺边缘轮廓 :由于炎性渗出,胰腺边界模糊不清。 胰周改变 脂肪坏死、积液,肾、前筋膜增厚,病例1,女性,37岁,突发腹痛一天就诊,急诊平扫上腹部,病例1,F,65Y,腹痛一天,继往有胆囊结石病史,血胰淀粉酶不高,血象高.,手术探查:急性坏死性胰腺炎,病例2,病例2,病例2,2、慢性胰腺炎(Chronic Pancreatitis),急性胰腺炎迁延、反复发作 慢性胰腺炎 病理:广泛纤维化、结缔组织增生 腺泡及胰岛萎缩 胰管和间质可有钙化和结石形成 假性囊肿形成 症状:反复上腹痛、恶心呕吐,饮酒和饱餐后诱发。 脂肪泻、体重减轻 糖尿病,CT表现: 1 胰腺体积:慢性胰腺炎腺体大小可能正常、缩小或增大。腺体萎缩可以是局灶性或是弥漫性,有时CT仅见扩张的主胰管,无明显的腺体组织。弥漫性萎缩也见于老年性改变和糖尿病患者。 2 胰腺密度:腺体以萎缩为主要表现时伴或不伴脂肪取代,前者腺体密度基本正常,后者腺体密度明显下降,甚至呈负值。 腺体体积增大者,密度普遍减低或存在局限性低密度灶。 3 胰管扩张:多数病例可显示不同程度的胰管扩张,有的呈均匀管状,或以局部较显著;也可能狭窄与扩张交替存在;还可能是主胰管和次级胰管均明显扩张,呈串珠状。 4 胰管结石和胰腺实质钙化:为慢性胰腺炎的可靠CT征象。 5 假性囊肿,病例1,病例1,病例1,慢性胰腺炎伴多发假性囊肿,一、胰腺炎症 二、胰腺肿瘤 三、胰腺外伤 四、常见变异,1胰腺外分泌肿瘤 胰腺癌:导管细胞癌、腺泡细胞癌、囊腺癌、鳞癌 良性肿瘤:囊腺瘤、腺瘤、畸胎瘤、其他软组织瘤 囊肿:胰腺假性囊肿(外伤、炎症)、潴留性囊肿、 先天性囊肿、寄生虫性囊肿 其他:肉瘤、淋巴肉瘤、血管内皮瘤、转移癌 2胰腺内分泌肿瘤 功能性胰岛细胞瘤:胰岛素瘤及癌、胰高糖素瘤 、生长抑 素瘤、舒血管肽瘤、胃泌素瘤。 无功能性胰岛细胞瘤,胰腺肿瘤的分类: 按功能分类,胰腺肿瘤的分类: 按性质分类,1良性肿瘤: 壶腹部:腺瘤、乳头瘤、神经纤维瘤、淋巴管瘤、色素瘤 胰腺本身:实性腺瘤、软骨瘤、纤维瘤、脂肪瘤、 黏液瘤、脉管上皮瘤、胰岛细胞瘤 囊性胰腺囊肿、囊腺瘤 2恶性肿瘤 原发性:癌导管腺癌、腺泡腺癌、胰岛细胞癌 肉瘤纤维肉瘤、脉管肉瘤、淋巴肉瘤 其他恶性囊瘤、癌肉瘤 继发性: 自胃、肠等处浸润转移而来,胰腺肿瘤分类WHO,1、实性肿瘤 原发肿瘤 -外分泌(交界性、恶性) -内分泌(良性、交界性、恶性) 非上皮性肿瘤-良性、恶性、淋巴瘤 继发性肿瘤 类肿瘤样病变 2、囊性肿瘤 原发肿瘤 -外分泌(良性、交界性、恶性) -内分泌(良性、交界性、恶性) 继发性肿瘤 类肿瘤样病变,实性胰腺肿瘤,1、原发肿瘤 外分泌 交界性-实性假乳头状瘤 恶性-导管腺癌(粘液性非囊性癌、印戒细胞癌、腺鳞癌发育不良 癌、导管-内分泌混合癌) -巨细胞肿瘤、胰腺肉瘤、实性假乳头状瘤、多样癌 -腺泡细胞癌(腺泡-内分泌混合癌) . 内分泌 良性-胰岛细胞瘤、无功能性腺瘤 交界性/低度恶性/高度恶性-功能或无功能性肿瘤 2、继发性肿瘤 3、非上皮性肿瘤(良性软组织肿瘤、恶性软组织肿瘤、淋巴瘤) 4、类肿瘤样病变(慢性胰腺炎、多样感染性改变、异位胰腺、错构瘤和假瘤),囊性胰腺肿瘤,1、原发肿瘤 外分泌 良性-(浆液性/粘液性囊腺瘤、导管内乳头状粘液腺瘤、成熟型 囊性畸胎瘤) 交界性-(中度发育不良粘液性囊腺瘤、中度发育不良导管内乳头 状粘液腺瘤、实性假乳头状瘤) 恶性-(导管腺癌、浆液性/粘液性囊腺癌、导管内乳头状粘液腺 癌、腺泡细胞囊腺癌、实性假乳头状癌) . 内分泌 功能性或无功能性胰岛细胞肿瘤 2、继发性肿瘤 3、类肿瘤样病变(假性囊肿、先天性囊肿、潴留囊肿、寄生性囊肿、壶腹旁十二指肠囊肿、淋巴上皮囊肿),(一)胰腺癌,病理与临床 胰头癌最多,胰体癌次之,而胰尾癌最少 胰头癌易侵犯胆总管而引起阻黄而被发现 多源于胰管上皮细胞,极少源于腺泡上皮 富有纤维组织质地坚硬,为少血供的肿瘤 胰头癌常直接侵犯胆总管下段、十二指肠 胰体癌常侵犯腹腔动脉以及肠系膜上动脉 胰尾癌常侵犯脾门,胰腺癌易转移到肝脏 胰腺癌易淋巴转移到胰周及后腹膜淋巴结,1、胰腺癌的三大特点,2、病理,发病部位 胰头部 60 体部 25 尾部 5 弥漫性或多灶性 10,胰腺癌三大生物学特性 1、乏血供肿瘤 2、围管浸润(胆管、胰管) 3、嗜神经生长,(胰腺后方交感神经干、丛等多,故胰腺癌多向后方生长)。,3、胰腺癌的病因,4、胰腺癌的临床表现,4、胰腺癌的临床表现,5、CT表现,直接征象:胰腺肿块或局部增大,胰腺外形改变,边缘呈分叶状,胰腺正常光滑连续的曲线被中断。胰头钩突癌表现为三角形态消失,较小的肿瘤(直径2.0cm)局限于胰腺内,可不造成胰腺轮廓改变。平扫:等密度或略低密度肿块,肿瘤直径较大时(直径大于5cm)可表现为混合密度。坏死、液化时,则呈更低密度。增强扫描:胰腺癌由于少血管,大多数癌肿强化不明显,呈低密度,正常胰腺实质强化均匀,呈中等或高密度。 胰腺癌一般少见钙化 胰头癌肿瘤使胰腺管排泄受阻,故胰体尾部常有不同程度的萎缩改变。,间接征象 1、胰导管阻塞 :肿瘤远端的主胰管扩张,甚至形成潴留性囊肿,少数钩突癌发生在导管开口下,无主胰管扩张 2、胆总管阻塞:胰头癌常早期侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞,梗阻近端胆总管、胆囊、及肝胆管均可见扩张,胰管、胆总管均受累则可见所谓的“双管征”。 3、侵犯胰周血管:胰腺与血管之间的脂肪间隙消失;肿块包绕血管,血管形态不规则、变细、僵硬、边缘不整;血管内有癌栓形成甚至完全阻塞。 4、侵犯周围脏器 :胰腺癌易侵犯十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜。十二指肠及结肠受累显示管壁增厚、僵硬;胃窦后壁受累则增厚,且胃与胰腺的脂肪间隙消失;侵犯大网膜致大网膜混浊、增厚成“饼状”;常同时有腹膜种植转移而合并有大量腹水征象。 5、肿瘤转移征象:a.血行转移 肝脏常见; b.淋巴转移 腹腔动脉及肠系膜上动脉,6、鉴别诊断,慢性胰腺炎:钙化多见,可有胰头局限性增大,但密度均匀,形态规则,无恶性侵犯的表现,有反复发作的病史,血尿淀粉酶高 胰腺内分泌肿瘤:有内分泌症状有特征,发病早,瘤体小,增强时明显强化 起源于间质的肿瘤:如海绵状血管瘤、囊状淋巴瘤等,一般较胰腺导管上皮癌体积大 胰腺转移瘤:尸检率3%,以黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多见,需结合临床病史,实验室检查,(1)血清生化检查: 血清碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酰转移酶(GT)及乳酸脱氢酶(LDH)的升高,血清胆红素测定进行性升高,以直接胆红素升高为主,常提示胆道有部分梗阻,需进一步检查肿瘤存在的可能性。另外,血清淀粉酶及脂肪酶的一过性升高也是早期胰腺癌的一个启示,少数患者空腹或餐后血糖升高,糖耐量试验阳性 (2)免疫学检查: 血清肿瘤相关抗原的检查对胰腺癌的诊断有一定帮助,癌胚抗原(CEA)、胰胚抗原(POA)、胰腺癌相关抗原(PCCA)、糖链抗原(CA19-9)及由人体癌细胞制备的单克隆抗体(Du-PAN-2)等在晚期胰腺癌时有较高的
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